案情简介
患者谭女士（37岁）被狗咬伤后，即前往甲医院处就诊，据甲医院门诊病历记载，患者主诉左踝狗咬伤1小时，查体左踝可见多处齿痕。处理：二级暴露：1、清创，冻干人用狂犬病疫苗（中科生物-地鼠肾细胞）2.5U肌肉注射立即；2、TAT1500u脱敏注射；3、头面部、手、会阴部、免疫低下（老人、儿童）注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG；4、请按如下日期复诊”。23天后，谭女士到甲医院泌尿科就诊，门诊综合病历显示“主诉：尿频2天”，“诊断：尿路感染”，在行尿常规检验后，并开具药物治疗，后谭女士又到骨外科就诊，“主诉：左下肢疼痛2天”，“现病史：2天前无明显诱因出现左下肢疼痛”“诊断：左下肢肌肉劳损”，并开具药物治疗。4天后，谭女士到乙医院就诊，“主诉：发热5天”，“过去病史：既往体健，约1月前有犬咬伤，已打狂犬疫苗”，“初步诊断：泌尿系感染，呼吸性碱中毒”，“出科诊断：泌尿系感染，呼吸性碱中毒，狂犬病待排，破伤风待排”。当日谭女士又到甲医院就诊，于次日早晨6：40分死亡，死亡诊断为“1、狂犬病，2、泌尿系感染,3、肺部感染，4、心功能衰竭，5、呼吸衰竭。”
谭女士去世后，家属前往甲医院要求取走剩下的狂犬疫苗，甲医院门诊病历显示“现病史：家属代诉犬咬伤29天，要求取第五针人用狂犬病疫苗，自行带走”，“既往史：患者已死亡”，“处理：人用狂犬病疫苗，患者家属自行带走，建议冷链冷藏运输”。家属认为，甲医院接诊医生护士对病人伤口清创不彻底；未能对伤情做出正确判断及治疗，未注射狂犬病人用免疫球蛋白，误诊误治最终导致患者死亡的严重后果发生，诉讼至法院要求甲医院赔偿各项损失共计100万元。
法院审理
诉讼中，多家司法鉴定中心均以“本案超出技术条件和鉴定能力”为由不予受理。
一审法院认为，被狗咬伤可能导致的狂犬病属于高危病症，医方按照二级暴露处理不谨慎不恰当，存在一定的过失；且随后患者在医方在泌尿科、骨科就诊，医方应当通过问诊或者患者近期的诊疗记录注意到患者不久前被狗咬伤的情况，并作出相应的处理，但没有证据证明医方注意到患者病史并处理。虽然接种疫苗不能做到绝对免疫，但在患者已经发病具有一定症状后，医方未能及时查明症状原因并采取相应救治措施，因其未能尽到谨慎全面诊治义务存在一定责任。综合本案情况，判决甲医院承担30%的赔偿责任，赔偿患方29万元。
甲医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
疫苗，是指为预防、控制疾病的发生、流行，用于人体免疫接种的预防性生物制品，包括免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗。我国实行免疫规划制度，居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。除了必须要注射的政府免费向居民提供的免疫规划疫苗之外，狂犬疫苗应该是生活中最常见的非免疫规划疫苗。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。狂犬病暴露按照接触方式和暴露程度分为三级。一级暴露是指接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。对一级暴露者，无需进行处置。二级暴露是指裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。对二级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为二级暴露者且免疫功能低下的，或者二级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照三级暴露处置。三级暴露是指单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。对三级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。本案中，法院经审理查明，患者因被狗咬伤到甲医院就诊，根据患者受伤照片以及费用清单中破伤风抗毒素注射的事实，可以证明患者的伤处有伤口，至少不属于明显二级暴露的情况，在这种情况下，被狗咬伤可能导致的狂犬病属于高危病症，按照治疗处理的上限处理较为妥当，据此法院认定医方按照二级暴露处理不谨慎不恰当，存在一定的过失。
关于门诊病历的书写问题。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中，患者被咬伤注射疫苗20天后，分别在甲医院泌尿科、骨科就诊，通过医方的门诊病历材料，无法证明医方通过问诊或者患者近期的诊疗记录注意到患者不久前被狗咬伤的情况，并作出过相应的处理，从而被法院认定医方的诊疗行为存在一定的过错。因此，医疗机构应当重视门诊病历的书写，做到病历能够准确反映医疗活动全过程。
另外，依据“谁主张谁举证”的原则，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。但是，根据《民事诉讼法》的规定，证据包括当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见以及勘验笔录等八种，而鉴定意见只是八种证据之一，没有鉴定意见，法院根据其他证据能够认定案件事实的，一样可以进行判决。本案即是法院根据患方提交的被狗咬伤的照片、费用清单及医方的门诊病历等材料，认定医方对患者的诊疗行为中存在一定的过错，并据此判决医方承担了相应的赔偿责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
