作者：医法汇
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案情简介
患者赵女士（58岁）因出现剧烈头痛、伴大汗等不适症状于上午8时许到市医院住院治疗，被诊断为“1、中枢性呼吸循环衰竭；2、基底动脉动脉瘤破裂出血并蛛网膜下腔出血。”入院2小时内市医院先后两次发出 “病危通知书”。次日，经医患沟通，患者家属要求对患者行“介入栓塞术”。于入院第3天下午进行了基底动脉瘤介入栓塞术手术，该手术由该院高年资副主任医师王某，并邀请省医院主治医师吴某共同完成。术中出现动脉瘤破裂出血50ml，告知患者家属预后很差后，家属对手术的并发症难以理解，双方发生争执。手术当天，医患双方共同对已形成的病历复印件进行了封存，患者术后转入ICU继续治疗，于术后第3天死亡。经尸体检验，鉴定意见为：患者符合患有脑基底动脉瘤破裂出血，行“主动脉弓造影术+支架辅助动脉瘤介入栓塞术”术，继发蛛网膜下腔出血致中枢神经系统功能障碍，终因中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。
另外，在手术结束患者转入ICU时，市医院已经对手术室有关实物（包括医疗垃圾）进行了封存，后因患方家属情绪激烈，双方矛盾升级，市医院在多次联系患者家属无果情况下，7个月后作为医疗垃圾处理。
患方认为，院方没有资质做该类手术，却在手术前向家属承诺该类手术请外院专家做，并且风险极低，成功率极高，欺骗患者家属，最终因外院专家做手术导致患者死亡，且院方存在病历记载不属实，病历封存不全等过错，诉至法院要求医院承担全部责任，赔偿85万余元。
法院审理

诉讼中，因患方对医院病历资料存在异议，认为存在不真实、不完整等情况，法院两次委托司法鉴定均被司法鉴定机构退回。一审法院认为，关于市医院对患者进行治疗过程中是否存在医疗过错及因果关系的评价，属于医学专业范畴，本案两次退回鉴定，无司法鉴定意见可供参考，患方未提供医疗机构或医务人员在给患者进行诊疗时有过错，也未能提供证据证实医方有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料等行为的证据，应当承担举证不能的法律后果，判决驳回患方的诉讼请求。
患方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》以及《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的相关规定，按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。本案中的医疗机构为二级医院，其为患者实施的基底动脉瘤介入栓塞术为四级手术。根据上述规定，二级医院重点开展二、三级手术，开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。法院在审理中查明，本案中的医方市医院系二级综合医院，该院“神经血管介入诊疗技术”经市卫生健康委员会备案，医生王某系该院副主任医师，邀请的医生吴某系省医院主治医师，二人共同完成对患者的“基底动脉瘤介入栓塞术”手术，据此法院认定医方并不存在越级手术的过错。

本案患方还认为医方存在违规会诊的问题。会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，维护正常医疗秩序，保障医疗安全。目前规范医生外出会诊做手术的规定，仍然是原卫生部制定的《医师外出会诊管理暂行规定》（2005年7月1日起施行）。医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。邀请会诊的医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。本案中，市医院在征得患方同意后按照相关规定进行操作，依规向省医院发出了《邀请函》，省医院亦发出《会诊派出函》，据此法院认定医方并不存在违规会诊的情形，不存在过错。

关于病历及现场实物封存的问题。发生医疗纠纷后，向患方告知“有关病历资料、现场实物封存和启封的规定”是医疗机构的法定义务。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。关于病历的完成时间《病历书写规范》均有明确的规定，其中手术记录应在术后24小时内完成，因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。因此在诊疗过程中封存的病历，不一定是完整的。对于疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管......现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。本案中的医疗机构，在医患双方发生争执后，双方共同封存了部分病历，这一点没有问题。但是医方在对手术室有关实物（包括医疗垃圾）进行了封存后，仅7个月就单方解封处理显然不符合规定，这样有可能使自己处于诉讼的不利地位，也可能会因此而受到卫生行政部门的行政处罚，其他医疗机构应当引以为戒。
附各部分病历完成时间表一张，供临床医务人员收藏以备不时之需：

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）