作者：医法汇
案情简介
患者刘某因感冒、咳嗽和肢体轻度浮肿于11月17到中医院住院治疗，经初步诊断为上呼吸道感染，医院给予抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，患者在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，医生即给予吸氧、静推处理，而患者症状无缓解迹象。1时40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3时35分，患者抢救无效临床死亡。患者家属以中医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，并致患者死亡为由提起诉讼，要求中医院赔偿各项损失计100万元。
法院审理
一审法院受理本案后，根据患方申请，法院裁定提取了封存于中医院处的全部病历资料。法院根据患方申请分别于两次委托司法鉴定机构对患者的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，因患方主张病历缺乏真实性，鉴定机构分别以“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，退回鉴定”。患方提出病历资料文件检验申请，《鉴定报告》结论为：患者病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。该鉴定报告作出后，双方当事人经质证均无异议，但中医院主张鉴定结论与死者的结果无因果关系。对此，一审法院确认病历中的改写或涂改处涉及到患者诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题，判决中医院一次性赔偿患方人民币29万余元，未支持患方精神损害抚慰金。医患双方均不服提出上诉。
二审法院认为，对患者的死亡与中医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错没有有效的鉴定意见予以佐证。《鉴定报告》称患者病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量记录、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。而本案争议的病历资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及患者的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对患者医疗行为的正确性，也不符合病历资料完整性的要求，故一审法院认为中医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。二审法院判决驳回上诉，维持原判。患方不服，提出再审。
再审法院认为，中医院在对患者进行诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。第一，中医院对患者的化验存在瑕疵，未尽到诊疗义务。《鉴定报告》已证明患者的两份化验单上医生“XX”的签名是冒名签字。虽然该瑕疵本身并非修改化验内容及其结果，但如果负责化验的医生都无法确认，则不能保证该化验是由具备相应资质和技能的主体完成。相应地，该化验结果的准确性就很难保证。而化验结果本身又是进一步诊疗的基础，故中医院未尽到与当时医疗水平相应的化验义务；第二，中医院不能提供患者死亡当日的正常心电图，未尽到诊疗义务。从《住院病历》中所附心电图可知，该心电图上没有标明患者姓名、检查医生姓名等，无法确认该心电图的真实性和与患者的关联性。而且，心电图的记录时间为下午2点02分，而非诊断患者心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图但不能作出合理解释。第三，《鉴定报告》显示，中医院曾多次对患者的静脉输液速度进行涂改，而静脉输液速度快慢属于诊疗范围。除此之外，患者死亡当日的《护理记录单》将下午1点40分患者的脉搏、呼吸以及血压等三项数字分别由144、17、60均涂改为0，但在“病情及处理”一栏中又载明患者于1点40分出现胸闷、气短、呼吸急促等症状，这与前三项数据为0的记录矛盾。而且，该记录单关于瞳孔一栏并无任何记载，这显然与《住院病历》中关于同一时间“瞳孔散大约5MM”的记载不一致。再审法院同时认为，一、二审法院不支持精神损害抚慰金错误，酌定精神损害赔偿金额为30万元。也即中医院应在原审判决的基础上向患方增加给付30万元，判决一次性赔偿患方59万余元。
法律简析
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，医疗机构的病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中的医疗机构明显违反了上述规定，对患者病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处进行了改写或涂改，以致无法进行医疗损害鉴定而承担赔偿责任。
患者的住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。本案例中的医疗机构属于中医医院，案件中所涉及改写或涂改的危重病人护理记录单、出入量记录单属于病程记录中的内容，根据《中医病历书写基本规范》，病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。而医嘱则是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。诊疗过程中病历书写难免出现错误需要修改，但是修改要按照规定进行，根据《中医病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历的修改则要执行《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
本案中《鉴定报告》证明患者病历中共有11处文字表述系改写或涂改形成。具体涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间涂改、出入量小便数字涂改、患者死亡当日的《护理记录单》将脉搏、呼吸以及血压等三项数字涂改以及两份化验单医生“XX”签名不是同一人等情形。另外，患者的《住院病历》中所附形成于12月2日下午2点2分的心电图存在明显瑕疵，也不能证明其真实性。第一，心电图中英文标注“LEADOFF”，显示心电图当时为导联脱落或关闭状态；第二，该心电图没有记载患者姓名、医生姓名且记录时间为下午2点02分，而非诊断患者心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于在此之前和之后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图，这也与常理不合。正是由于中医院在制作病历资料问题上存在过错情形，才导致无法进行医疗损害鉴定。
《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据，本案中的医疗机构由于无法提交真实、完整、充分的病历材料而承担了巨额赔偿。医疗机构应当重视《病历书写基本规范》及医疗质量安全核心制度的落实，严格遵守病历管理制度，规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，避免类似案例的重演。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
