案情简介
患者张先生（68岁）因“憋喘3天”由急救车送至甲医院就诊，当日即住院治疗，入院诊断：支气管哮喘急性发作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；肺部感染；低钾血症；低钠血症；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。出院后8个月内先后6次入住甲医院进行检查治疗，于第6次入院1个月后死亡，死亡诊断：气管食管瘘；肺炎II型呼吸衰竭感染性休克；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；气管软化症；气管切开术后；气管内支架置入术后；低蛋白血症；白细胞减少；贫血；电解质紊乱；膝关节重度骨关节炎；反流性食管炎。
家属认为，患者气管软化，医方强行实施口腔气管插管手术的行为存在过错，在气管插管过程中刺破患者气管，且对患者的病情未尽到告知义务，系造成患者死亡的主要原因，诉至法院要求甲医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计47万余元。
法院审理
司法鉴定意见认为：1.医方病历中的医嘱及部分化验单未见医务人员签字或签字章，不符合规范；2.医方在为患者实施气管插管前签署了气管插管知情同意书，告知了患者诊断及病情危重，准备插管，同时家属也签字同意，愿意承担一切后果，应视为医方进行了相关的病情及治疗的告知，仅告知了有心脏骤停的风险，未见气管瘘等其他相关风险的告知，告知不充分。3.气管食管瘘的出现是气管插管导致的可能性大，但同时不能排除患者存在气管解剖结构异常，无法准确判断气管食管瘘是由于操作过程中直接刺破导致；4.患者有气管插管指征，当时应以抢救生命为主。因此不存在明知有软化症，强行实施气管插管的情况；5.对深静脉血栓形成重视不足。综上，鉴于被鉴定人高龄，患哮喘、COPD等病史多年，气道、心肺功能较差，咳痰、排痰无力，易发生相应的并发症，而气管食管瘘的具体原因现在并不能准确判定，仅能进行推断，且患者未进行尸体解剖，死亡原因不明确，因此综合分析认为医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。医患双方均对鉴定意见提出异议，经患方申请，鉴定机构鉴定人员出庭接受质询。
一审法院认为，根据查明之事实及鉴定意见，认定甲医院在对被鉴定人张某诊疗过程中存在一定过错，应在其过错范围内对张某的损失予以赔偿；考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素，法院确定甲医院对因该诊疗行为对原告方等人造成的损失，承担20%的赔偿责任，判决甲医院赔偿原告21万余元。
甲医院不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
《民法典》第1219条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，医方虽然在为患者实施气管插管前签署了气管插管知情同意书，告知了患者诊断及病情危重，准备插管，同时家属也签字同意，但医方仅告知了有心脏骤停的风险，没有对气管瘘等其他相关风险对患方进行告知，从而被司法鉴定机构及法院认定为告知不充分。
本案中，甲医院还存在医务人员违反病历书写规范，没有在医嘱及部分化验单签字或签字章的情形。病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者近亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
关于鉴定异议的处理问题，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定，当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。当事人在收到鉴定人的书面答复后仍有异议的，人民法院应当通知有异议的当事人预交鉴定人出庭费用，并通知鉴定人出庭。存在下列四种情形之一的，当事人还可以依法申请重新鉴定：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。但对于鉴定意见存在瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定。
另外，本案未经尸检明确死亡原因得以进行司法鉴定的前提是双方均同意根据现有病历资料进行分析。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。因此，如果患方对患者的死亡存有异议，想要通过法律手段取得一个明确的说法，就要换个角度看待尸体检验这个问题。不进行尸体检验，若无法查明患者的死亡原因而导致不能进行医疗损害过错鉴定，患方可能要承担因举证不能而败诉的法律后果。而医方如未对尸检相关规定进行明确告知，也有可能承担不利的法律后果。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
