案情简介
        患者王先生，60岁，有糖尿病、高血压病史，因尿泡泡沫增多15年、双下肢水肿1年入住市医院肾内科，住院诊断为“尿毒症、2型糖尿病、高血压3级（极高危）”，行左前臂动静脉内瘘术及每周三次透析。某日做血液透析期间，机器设备停止运作，家属发现后通知医护人员来处理，机器设备已经停止近半小时，护士长边处理边予以透析，约十分钟后报警解除，继续按原方案透析，当天病情稳定，回家休养。之后在第四次血液透析次日，王先生因脑出血被送至市医院ICU重症抢救治疗，市医院通知家属，王先生随时会死亡，已无救治的必要，要求办理出院手续。当日，王先生在家中病逝，未做尸检。 
        家属认为王先生在做血液透析期间，机器设备停止运作，医护人员并没有及时进行处理，这是导致王先生病情恶化，进而进入ICU重症病房抢救治疗，最终抢救无效死亡的诱因，要求市医院承担原告各项损失共计100余万元。
法院审理 
        诉讼中，经家属申请，法院委托市医学会进行鉴定，因患方对病历资料真伪存在疑义，认为市医院提供的住院病历存在篡改、伪造涂改等违法行为，市医学会退回鉴定。经法院多次释明，家属仍然不认可病历的真实性。之后，家属向法院申请对“病危危重通知书、自动出院或转院告知书、拒绝或者放弃医学医疗告知书”签名栏中的“王先生”申请笔迹司法鉴定，以确认是否为王先生本人所写。司法鉴定中心经鉴定认为，上述三份材料中王先生的签字和对比材料中的“王先生”的签字不是同一人书写。市医院对此不予认可，要求重新鉴定。 
        一审法院认为，原告虽对病历存有异议，但不能提供相应的证据予以证实，缺乏事实依据,经法院多次释明，原告仍对病历整体提出异议，导致鉴定不能，应对鉴定不能负有全部责任。市医院不认可笔迹鉴定结果，要求重新鉴定，因缺乏相应的法律依据，不予准许。根据法院已查明的事实，认定市医院在告知程序上存在瑕疵，存在一定的过错，法院酌定市医院责任比例为25%，赔偿原告各项损失共计28万余元。原告不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析 
        本案的争议焦点之一即原告经笔迹鉴定明确病历材料签名并非患者本人签字，是否仍需举证证明医疗机构存在其他方面的过错且与患者死亡之间是否存在因果关系。 
        依据《民事诉讼法》相关规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据，且证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。《司法鉴定程序通则》规定，委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。因此，进行司法鉴定的前提，一方面是经过当庭质证的证据，另一方面是真实、完整、充分的鉴定材料。本案中，原告主张病历真实性存疑，应当就病历真实性问题在法庭上与对方质证，并提供相应的证据。同时，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，人民法院应当以证据能够证明的案件事实为根据依法作出裁判。审判人员……对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。也就是说，若证据瑕疵部分对鉴定有实质性影响，亦可通过将该瑕疵部分不作为证据使用的方式予以解决。 
        《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即将于明年实施的《民法典》亦有相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任，除应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的初步证据外，还需提交医疗机构及其医务人员有过错及诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。本案中，原告虽经笔迹鉴定得到签名并非患者本人签字的鉴定意见，但据此仅能判断院方在告知方面存在过错，不能明确院方是否存在其他方面的过错且与患者死亡之间是否存在因果关系。 
        另外，王先生系在家中去世，未做尸检，而尸体检验有助于鉴定机构在鉴定过程中分析医疗机构是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等事实，不进行尸体检验，就很难对上述问题得出客观的鉴定意见。原告主张机器故障系王先生病情加重死亡的诱因，同样未能提供相应的证据证明，因此而承担举证不能的后果。
        关于推定医疗机构承担责任是否合理的问题，依据《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
        （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
        （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
        （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”经司法笔迹鉴定，市医院病历材料“病危危重通知书、自动出院或转院告知书、拒绝或者放弃医学医疗告知书”签名栏中的“王先生”并非王先生本人所写，市医院违反相关法律法规，存在过错，但无证据证明该过错与王先生的死亡有直接因果关系，因此法院酌定市医院承担25%的责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）