案情简介
王先生原患有肺气肿、哮喘病。因感冒、咳嗽入住甲医院，经治疗10天左右未见好转，后转入重症病房（ICU），并行气管切开术，诊断结果为慢阻肺病，后经10余天治疗好转后出院。3个月后患者因肺部感染再次入住甲医院呼吸科，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病，后转入重症病房（ICU），又转入神经内科，4个月后在甲医院因医治无效而去世。
王先生家属认为甲医院存在滥用药物、过度治疗、隐瞒病案资料等多方面过错，违背医护人员对患者的救治义务，遂将甲医院诉至法院要求追究相关医护人员的刑事责任，同时要求被告赔偿原告交通费损失1元。并请求将本案移送至公安机关，追究相关医护人员的刑事责任。
法院审理
一审诉讼中法院委托甲司法鉴定中心进行鉴定，该中心以超出其中心鉴定能力和技术条件，终止鉴定。后经医患双方经协商一致选定乙司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。
乙司法鉴定中心《鉴定意见书》意见为，甲医院对被鉴定人王先生的诊疗有医疗过失，其过失与被鉴定人死亡无直接因果关系；甲医院对王某使用呼吸机辅助呼吸及撤呼吸机符合医疗常规，期间两次给予力月西符合医疗常规。
患方对该鉴定意见提出了书面异议，乙鉴定中心针对患方提出的异议为法院出具了函件回复：1、对于清醒AECOPD患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降应首选无创机械通气治疗，如无效或不能耐受再行有创机械通气。医方对于是否行气管切开应用指征评估不足，存在医疗过失；2、被鉴定人由病房转入ICU后，医方应进行充分评估其上机指征和脱机指征，选择无创-有创-无创机械通气序贯脱机治疗，医方在脱机反复时评估不足，存在医疗过失；3、在高龄慢阻肺病变患者脱机后同时使用2种笨二氮卓类药物应极为慎重，不符合诊疗常规。在医方医嘱中见阿普唑仑连用了三天，而在阿普唑仑说明书中明确指出在严重慢性阻塞性疾病患者禁用，医方使用阿普唑仑违反医疗常规；4、在医方的病程记录中有明显的多次书写相矛盾。
补充鉴定意见为，医方对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与被鉴定人病情加重及后期状况存在因果关系，其责任程度为全部。甲医院不认可该结论，但医患双方均表示不申请重新鉴定。
一审法院对此认为，由双方当事人共同选定的鉴定机构出具的《鉴定意见书》，虽然双方对其内容均有不同程度的异议，但双方均无证据证明其不具有效力，故一审法院认定为有效证据。该中心作出的补充鉴定意见，鉴定意见结论为甲医院对被鉴定人王先生的诊疗存在过失，其过失与被鉴定人损害后果存在因果关系，其责任程度为全部。被告提出补充鉴定意见形式不合法问题，根据法律法规规定，补充鉴定意见系鉴定结论的组成部分，且经释明双方均不申请重新鉴定，故该意见应作为定案依据之一。关于刑事责任问题，非民法所调整的民事法律关系，法院不予审理。判决被告甲医院赔偿原告损失1元。
原告和被告均不服该判决并提起了上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
近年来，我国各类医疗纠纷频繁发生，大量因协商赔偿不成的医疗纠纷涌入法院，成为矛盾深、调解难、案情复杂的“骨头案”。由于医学的专业性，决定了大部分医疗损害责任纠纷案件的事实认定均必须借助一定的医学专业知识，因而鉴定几乎成了医疗损害责任纠纷案件的必经程序。虽然该案的鉴定历经一波三折，双方对其内容均有不同程度的异议，但双方均无证据证明其不具有效力。经过符合法律规定的司法鉴定程序，加之法庭释明以及鉴定人员、专家辅助人出庭质证，均可以作为法院认定鉴定意见真实性的证据。
如前所述，在医疗损害侵权赔偿案件中，要确定医疗机构在案件中应否承担侵权责任，需要通过司法鉴定来确定医疗机构是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的鉴定。该鉴定的前提条件是需要医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料，这是进行鉴定的基础条件。在医患双方对医方提供的病历资料的真实性没有异议的情况下，鉴定机构可以根据医方的病历资料直接进行医疗过错和因果关系的鉴定。但在医患双方对医方提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，将会导致鉴定无法正常进行，此时需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认，此时如果患方不能举证证明医方存在伪造、篡改病历等情形，将会因此而承担举证不能的责任。
今年5月1日实施的新修订的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称新证据规定）明确规定，对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。对于存在原委托鉴定事项有遗漏的、委托人就原委托鉴定事项提供新的鉴定材料的以及其他需要补充鉴定的情形的，人民法院可以要求原司法鉴定机构进行补充鉴定，因补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，根据《司法鉴定程序通则》的规定，补充鉴定应当由原司法鉴定人进行，因此本案的补充鉴定意见可以作为人民法院认定案件事实的证据使用。
新证据规定对司法鉴定进行了大篇幅的规范，有了较大的修改，特别是对于鉴定意见存在异议的情况。当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，也可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。本案中乙鉴定中心即是根据患方提出的异议做出了函件回复。在鉴定中心的回复解释不能得到当事人认可的情况下，人民法院可以根据案件审理中医患双方提出的原鉴定中遗漏的事项及新提供的鉴定材料，要求原鉴定机构补充鉴定，也即本案例中的补充鉴定。
鉴定意见是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据之一，对鉴定意见的质证专业性非常强，为了弥补当事人专业知识的不足，最高人民法院早在2002年的证据规定中即规定了“专家辅助人”出庭制度。虽然专家辅助人制度由来已久，但是实践中运用非常少，成为当事人、代理人甚至法官常常忽略的一项重要的权利。据医法汇团队《2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，专家辅助人出庭率仅为1.3%。专家辅助人出庭率低，和医患双方都有很大的关系。对于患方来说，其不具备专业的法律知识，不理解法律程序，又不具备医学知识，不理解医学发展现状，其自身对鉴定意见提出的异议缺乏专业背景的加持，无法达到有效的质证效果。而对于医方来讲，其自身具备一定的专业知识，因此也就自信的认为自己可以出庭与鉴定人质证，但医疗纠纷是医学、法学甚至司法鉴定问题的综合，且当庭质证不仅要求质证人自身具有一定的医学知识，还需要具备一定的出庭经验及诉讼技巧，才能做到有效质证。最高人民法院在对新证据规定的理解与适用一书中，对第三十七条、第四十一条以及第八十二条的讲解中均提到鼓励当事人申请专家辅助人出庭，并且认为法院具有提示当事人申请专家辅助人出庭的义务。相信在新证据规定的规范下，专家辅助人制度将会在诉讼中逐渐发挥出其对鉴定意见的制约作用。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
