甘州区法院
民事判决书
（2006）甘民初字第X号
原告雷某某，女，1977年12月30日出某，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，住（略），系张掖宾馆职工。
委托代理人窦志强，系甘肃正言志律师事务所律师。
委托代理人沈自荣，系甘肃正言志律师事务所律师。
被告甘州区长安中心卫生院(以下简称长安卫生院)
法定代表人张某某，系该院院长。
委托代理人李某某，系该院执业助理医师。
委托代理人陆永达，系甘肃金彤律师事务所律师。
原告雷某某与被告长安卫生院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2006年8月30日立案受理。依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告雷某某及其委托代理人窦志强、沈自荣、被告长安卫生院委托代理人李某某、陆永达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告雷某某诉称，原告于2005年3月经检查得知怀孕，医疗机构推算预产期为2005年9月17日。原告自2005年7月开始在被告处进行孕期知识咨询及检查，被告推算原告生产日期也为9月17日，故原告决定在被告处完成生产，被告表示接受。2005年9月12日晚，原告感到腹疼，便电话联系被告，被告知次日前去检查。9月13日早8点，原告在家人陪同下到被告处，被告医务人员未作任何检查，直接将原告送入产房，在给原告输催产素点滴后，工作人员便离开产房，无人观察。输液后原告下腹部疼痛加剧，两小时后，孩子出某，但胎盘迟迟不下，负责接生的医务人员便在原告腹部长时间挤压，后胎盘被挤出某外，粘连子宫一并翻出，且相互连在一起，接生人员便进行徒手剥离，在回放子宫时，造成原告大出某，在无法控制的情况下，原告被转入张掖市人民医院抢救治疗，因子宫受损严重，为抢救原告生命，被迫切除子宫。原告损伤经法医鉴定，子宫切除原因占人为因素100％，并造成七级伤残的严重后果。原告损伤系被告重大过失行为所致，为保护原告合法权益，现诉讼要求被告赔偿原告医疗费x.94元、误工费1768元、护理费1760元、伙食补助费70元、营养费1000元、伤残赔偿金x.56元、被抚养人生活费x.12元、鉴定费500元、车费200元、精神抚慰金5000元，以上合计x.62元。
被告长安卫生院未做书面答辩，在庭审中口头辩称，原告所诉于2005年7月在我院进行孕期检查、9月13日住院生育孩子、后因子宫内翻被送往市医院治疗是事实，但原告所诉输催产素点滴过快、被推入产房后无医护人员照管不属实，我方当时派经验丰富的医师为原告接生，医师操作规程合法。造成原告子宫内翻，系原告自身体质特殊所致，不存在医务人员长时间挤压原告腹部的事实。我方在接生过程中没有过错，原告的损伤与我方医疗行为没有因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告雷某某于2005年怀孕后，自2005年7月起，在被告处进行孕期检查及咨询，被告医务人员推算原告预产期为2005年9月17日。2005年9月12日晚，原告下腹出某产前阵发性疼痛，经与被告联系，被告同意其次日前往医院检查。9月13日早8时，原告在家人陪同下到达被告处，原告愿在被告处生产，被告同意接生，并向原告收取押金500元。原告当时提名要求被告处医生张秀珍为其接生，被告遂指派该院执业医师张秀珍为主治医生，为原告接生，另指派该院执业助理医师李某某为辅助人员接生。原告被送入产房后，由于宫缩乏力，被告给原告静滴催产素以促进宫缩。9月13日上午10时28分，原告经自然分娩产下一女婴，分娩后30分钟，因胎盘滞留体内未剥离，原告称有便意感，负责接生的被告医务人员遂让原告用力，原告用力后，胎盘连同子宫全部脱出某道，发生子宫内翻。原告子宫内翻后，负责接生的医务人员发现胎盘部分植入子宫前壁，遂徒手剥离胎盘后，将外翻子宫进行还纳，后原告出某产后大出某，失血性休克症状，被告立即给予加压、输液、输血、吸氧等抢救措施，并呼叫“120”将原告转入张掖市人民医院继续抢救。经张掖市人民医院急救，因对原告行子宫还纳术不成功，在全麻下行子宫次全切术。原告出某时被市医院诊断为：1、子宫内翻；2、产后大出某；3、失血性休克；4、子宫不全破裂（部分）。原告在张掖市人民医院住院治疗7天，共支付医疗费x.94元。
原告出某某，经与被告交涉，因双方无法协商处理，原告申请甘肃申证司法医学鉴定所对其损伤程度、伤残等级、医疗终结期等事项作出某法医学鉴定，经该所鉴定后，作出某申司法医鉴字（2006）第X号鉴定书，结论为“1、被检人雷某某，因分娩过程中，点滴催产素速度过快或清宫时手法、方法不当，诱发的子宫不全破裂引起的大量失血，无法保留
被切除的原因占人为因素100％，损伤程度属重伤；2、被检人子宫内翻导致子宫次全切除的损伤程度，已构成七级伤残”。鉴定书另指出，被检人雷某某的医疗终结期综合为2—3个月，前2个月视为完全治疗期，丧失全部劳动能力和生活
能力，生活需要他人照顾，后1个月对重体力劳动收到影响，而对生活能力不受影响；被检人在张掖市人民医院治疗期间所用药物、品种、剂量及辅助检查等项目，符合其损伤程度的用药及检查治疗范畴，用药合理。原告为鉴定交纳鉴定费500元。案件审理过程中，被告对甘申司法医鉴字（2006）第X号鉴定书提出某议，申请重新进行鉴定，经本院委托甘肃政法学院司法鉴定中心重新鉴定，作出[2007]甘政司法鉴字第X号鉴定书，鉴定书中“分析说明”部分中，第（二）项主要内容为“由于产妇宫缩乏力，给予催产素帮助宫缩，加快产程是产科最基本的用药原则。从被鉴定人雷某某产程经过分析，宫缩素用量和滴速均在正常范围之内，可以排除因催产素用药过量或滴速过快而引起子宫破裂的可能性”；第（三）项为“被鉴定人雷某某产后子宫内翻，主要是由于产妇子宫壁松弛以及分娩过程中屏气使腹部压力突然增加所致”；第（四）项为“被鉴定人雷某某子宫内翻后，发现胎盘大部分粘连于子宫壁，行徒手剥离术和将外翻子宫还纳是符合产科医疗操作规程和规范的，医疗方式的选择是正确的。在徒手剥离胎盘过程中引起子宫不完全破裂（部分）和失血性休克，从客观方面分析，产妇胎盘粘连面积较大，加之植入较深，造成剥离过程中引起子宫破裂和大出某的风险增加。从主观方面分析，在胎盘徒手剥离中对医生的技术和经验要求较高，加之分娩后子宫弹性较差，胎盘及子宫粘膜充血，如果在剥离过程中手法不恰当更有可能引起大出某及子宫破裂。本案中被鉴定人子宫破裂和产后失血性休克主要是在产妇的特殊病情的基础上，由于医生剥离时手法的运用不十分规范所致，但这仅仅是医生技术和水平的问题，并没有明显违反医疗操作规程等医疗差错”。鉴定结论为“1、被鉴定人雷某某伤残程度属七级伤残；2、雷某某分娩过程中，甘州区长安卫生院的诊治行为无明显过错；3、雷某某分娩过程中，导致子宫内翻与子宫切除与甘州区长安卫生院的诊治行为之间无直接因果关系；4、张掖市人民医院二次住院及诊治行为无过错”。被告交纳鉴定费用3521元。
另查明，原告雷某某及其丈夫窦志和均系张掖宾馆职工，雷某某月工资标准为680元，窦志和为880元。雷某某于2007年9月13日在长安中心卫生院生产后，其9—11月份的工资张掖宾馆已发放本人，雷某某已领取。被告长安卫生院医务工作人员张秀珍系妇产科主治医师，于2004年6月28日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业，首次注册增加执业范围为妇产科专业；李某某于2004年10月27日取得执业助理医师执业证书，执业范围为内科专业。
还查明，子宫内翻是指子宫底部向宫腔陷入，甚至自宫颈翻出某病变。系产科的一种并发症，现代产科子宫内翻已罕见。子宫内翻的原因，系在产妇子宫壁松弛与子宫颈扩张的病理基础上，加之以下主要情况，即能促成此病，如胎盘尚未剥离前，助产用力压迫子宫底或猛拽脐带，勉强分离胎盘；脐带太短或脐带围绕胎颈，胎儿娩出某过度引拽脐带；产妇站立分娩；产妇严重咳嗽，过度用力屏气或喷嚏，使腹部压力突然增加。
上述事实，有原、被告陈述、原告提交的交纳押金的收款收据、张掖市人民医院的诊断证明、住院病历、住院费发票、甘申司法医鉴字（2006）第X号鉴定书、鉴定费票据、工资证明、被告提交的原告生产时的入院记录、医务人员张秀珍、李某某的资格、执业证书、[2007]甘政司法鉴字第X号鉴定书，鉴定费票据、《病历书写基本规范（试行）》及相关医学资料、法庭依职权向张掖宾馆调取的雷某某工资发放情况的证明、甘肃政法学院司法鉴定中心的说明在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。
本院认为，原告雷某某在临产前选择在被告处生产，被告接受并向原告收取押金后，原、被告之间即形成平等有偿的医疗服务合同关系。原告在产前及生产过程中，被告应按照相关医疗操作规程和规范，以最佳诊疗方式为原告进行诊治，并应当对原告在生产过程中可能发生的并发症等危险情况有一定预见，尽到应尽的注意义务。原告在被告处自然分娩一女婴后，发生子宫内翻、产后大出某、失血性休克、子宫不完全破裂（部分）并子宫次全切除的损伤后果，该损伤后果客观存在。造成该损伤后果发生的原因，经原告申请甘肃申证司法医学鉴定所鉴定及被告申请重新进行鉴定，鉴定机构分别作出某甘申司法医鉴字（2006）第X号、[2007]甘政司法鉴字第X号鉴定书。根据二份鉴定书对原告损伤后果发生原因的阐述，结合相关医学资料对发生子宫内翻原因的论证、原告在生产过程中出某的病症、住院病历、记录，本院认为[2007]甘政司法鉴字第X号鉴定书对原告损伤后果发生原因所做的鉴定更为科学、客观，本院对该份鉴定书予以采信，认定原告分娩过程中被告的诊治行为为无明显过错，原告分娩过程中导致子宫内翻、子宫次全切除与被告的诊治行为之间无直接因果关系。但[2007]甘政司法鉴字第X号鉴定书并不完全排除被告的诊治行为无过错，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，现被告不能充分举证、证明在原告生产过程中，被告的诊治行为不存在过错，与原告的损伤后果之间不存在因果关系，即不能免除被告的赔偿责任。而根据查明的事实，被告医务人员在原告分娩后，在胎盘不剥离的情况下，对可能发生子宫内翻这种产科并发症预见不够，在原告称有便意感的情况下，未能正确指导原告使用腹压，而让原告用力，致原告在自身病理的基础上，发生子宫内翻的损害后果。被告医务人员在发现原告胎盘植入子宫前壁，而徒手剥离时，存在手法不当的失误。另接生辅助人员李某某的执业范围为内科专业，依法应在执业范围内开展工作，被告指派李某某辅助接生，违反《中华人民共和国执业医师法》第十四条一款、第三十条一款之规定。综上，被告长安卫生院在原告分娩过程中，其诊治行为存在一定过错、与原告的损伤后果之间存在一定因果关系，依法应承担相应的赔偿责任，对原告损失中的合理部分按责任予以赔偿。对原告主张的医疗费x.94元、护理费1760元、住院伙食补助费70元、伤残赔偿金x.56元、被抚养人生活费x.12元、鉴定费500元，因庭审中被告无异议，原告计算方式、标准合法，本院予以支持；对原告主张的误工费1768元，因原告伤后其所在单位并未扣发工资，没有给原告造成实际损失，本院不予支持；对原告主张的营养费1000元，因医疗机构建议原告出某某加强营养，本院对合理部分予以支持；对原告主张的交通费200元，因原告未能提交相关票据，原告就医、居住的地点又均在同一市区内，本院不予支持；对原告主张的精神损害抚慰金5000元，原告身体的损伤程度经鉴定属七级伤残，原告身体、身心遭受的损害确实存在，但该损害后果的发生并非被告诊治行为中的过错直接所致，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条二款、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条（七）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一款、二款、第二十条三款、第二十二条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条之规定，判决如下：
一、被告长安卫生院赔偿原告雷某某医疗费x.94元、护理费1760元、住院伙食补助费70元、营养费300元（60天×5元／天）、残疾赔偿金x.56元、被抚养人生活费x.12元、鉴定费500元、合计x.62元的30%，即x.39元，原告雷某某自负x.62元的70％，即x.23元；
二、驳回原告雷某某要求被告长安卫生院赔偿误工费1768元、交通费200元、精神损害抚慰金5000元的诉讼请求；
三、二次鉴定费3521元（被告已交纳），由被告长安卫生院负担2000元，原告雷某某负担1521元。
上述一、三项相互抵顶后，被告实际应赔偿原告x.39元，限于判决书生效后二十日内一次性付清。
案件受理费4266元，其他诉讼费3413元，合计7679元，由原告雷某某负担4000元，被告甘州区长安中心卫生院负担3679元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出某本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
审判长花新军
审判员郭永旺
人民陪审员王洁
二00七年十二月二十日
书记员徐毅
