上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司江西分公司。住所地：江西省南昌市X街X号桃苑大厦C座X楼。

法定代表人李某某，总经理。

委托代理人吴某甲，该公司法务专员。

被上诉人（原审原告）吴某乙，男，X年X月X日生，汉族，司机，住（略）。

委托代理人刘某某，男，X年X月X日生，汉族，住（略）。

原审被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司。住所地：赣州市张家围33—X号。

负责人冯某，经理。

上诉人安邦财产保险股份有限公司江西分公司（下称安邦保险江西分公司）因人身意外伤害综合保险合同纠纷一案，不服会昌县人民法院（2008）会民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审查明，2008年2月12日下午，吴某乙乘坐其兄吴某贵驾驶的两轮摩托车，行至会昌县会杉线珠栏路段时为避险而跳车，导致右脚受伤。吴某乙受伤后入住会昌县中医院治疗，伤情诊断为右胫、腓骨粉碎性骨折等。在住院期间作了钢板内固定手术，共支付医疗费用x.37元（含会昌县医院输血费1275元）。2007年3月下旬，吴某乙从安邦财产保险股份有限公司的保险业务员吕华处购买了二份“人身意外伤害综合保险”，卡号分别为x、x，每份保费180元，共计360元。保险卡所载明的保险金额为：“意外身故、残疾、烧伤为10万元；意外伤害医疗费用x元”。保险期间为一年。该保险卡的“保险事项说明”中载明：被保险人因在保险期间内遭受意外伤害导致身故、残疾、烧伤（含烫伤）或因遭受意外伤害到医院进行治疗而支出医疗费用的，保险人依照本保险合同的约定给付保险金；意外伤害医疗费用：对被保险人因遭受意外在县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例在意外伤害医疗费用保险金额额度内赔付意外医疗保险金。

原审另查明，吴某乙的医疗费已在会昌县X村合作医疗管理局报销7870元。2008年10月20日，会昌县中医院为吴某乙出具检查诊断书：待骨折完全愈合后行取钢板术，估计手术总费用5000元左右。安邦保险赣州中心支公司系安邦保险江西分公司的下属机构，不具有独立的法人资格。

原审认为，吴某乙购买人身意外伤害综合保险卡并按卡上的操作要求激活保险卡后，双方即形成了人身意外伤害保险合同关系。吴某乙在保险期间内因避险遭受意外伤害，属于保险卡上“保险事项说明”中约定的保险事故，安邦保险江西分公司应依约向吴某乙支付其因意外伤害而支付的医疗费用。吴某乙在农村医疗保险中报销医疗费用系其享有的政策性社会福利保险，与本案讼争的商业保险系不同的法律关系，因此，吴某乙在农村医疗保险中报销的医疗费不能冲减安邦保险江西分公司的赔偿金额。对安邦保险江西分公司在庭审中提交的《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》，吴某乙不予认可，而安邦保险江西分公司不能举证证明已将该格式合同条款交与吴某乙，并就有关免责条款作了充分告知、说明义务，因此，该“保险条款”第三条第四项第2点（保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限，住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限）的免责条款，对吴某乙没有拘束力。为避免讼累，根据医疗机构的证明及本案的具体情况，对吴某乙仍需住院拆除内固定钢板的继续治疗费5000元也一并予以处理。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定，作出判决：安邦保险江西分公司赔付吴某乙意外伤害医疗费x元[（x.37+5000-100）×80%],于判决生效后三日内付清。案件受理费300元，由安邦保险江西分公司负担。

安邦保险江西分公司上诉称，一审判决未在被上诉人吴某乙已发生的医疗费用中剔除非医保范围的用药，也未扣除被上诉人吴某乙已报销的医疗费用。《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》第三条第（四）项第2点约定，“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限”，依该约定，被上诉人吴某乙出院之日起满90日后的后续治疗费不属于保险责任范围，而且仅凭会昌县中医院的检查诊断书不足以认定后续治疗费为5000元。发生本案纠纷的原因是被上诉人吴某乙不能提供医疗机构出具的发票原件和足以认定发生此次交通事故的事故证明，致使上诉人无法认定本次意外事故的真实性及合理损失，因此，上诉人不应承担本案的诉讼费用。综上，请求依法改判。

被上诉人吴某乙辩称，答辩人将一切理赔手续在2008年中秋节前交给了安邦保险赣州中心支公司理赔部并已上报省公司，但其以省公司换人、理赔部换人等理由不予理赔，并不是答辩人的原因导致本案诉讼。

经审理查明，《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》第三条第（四）项意外伤害医疗费用的内容为：1、被保险人因遭受意外伤害在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付意外医疗保险金。2、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。被上诉人吴某乙购买的保险卡上“保险事项说明”载明的内容中未包括《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》第三条第（四）项意外伤害医疗费用第2点的相关内容。保险卡的激活方法包括网站激活和电话激活。

本院二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第五十二条规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。被上诉人吴某乙投保的人身意外伤害综合保险是对被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾、烧伤（含烫伤）或因遭受意外伤害到医院进行治疗而支出医疗费用，由保险人依照保险合同的约定给付保险金的保险，是以人的身体为保险标的的保险，属于人身保险，补偿性理赔原则适用于财产保险而不适用于人身保险合同的理赔，吴某乙在会昌县X村合作医疗管理局报销医疗费用的行为并不影响其向人身保险合同的保险人索赔，上诉人安邦保险江西分公司应按保险合同的约定给付保险金，因此，上诉人安邦保险江西分公司主张应扣除被上诉人吴某乙已报销的医疗费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人安邦保险江西分公司主张应从被上诉人吴某乙的医疗费用中剔除非医保范围的用药，但未提供证据证明被上诉人吴某乙的医疗费用中存在应当剔除的费用，上诉人安邦保险江西分公司的该项上诉理由因缺乏事实依据而不能成立。被上诉人吴某乙购买的“人身意外伤害综合保险”保险卡上“保险事项说明”约定“被保险人因在保险期间内遭受意外伤害导致身故、残疾、烧伤（含烫伤）或因遭受意外伤害到医院进行治疗而支出医疗费用的，保险人依照本保险合同的约定给付保险金”，依该约定，被上诉人吴某乙因遭受意外伤害遵医嘱需作取钢板手术而产生的费用属于保险理赔范围。上诉人安邦保险江西分公司主张依《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》第三条第（四）项第2点的约定，被上诉人吴某乙取钢板术产生的费用因超过保险期间90日而不属于保险责任范围，但其未证明在订立保险合同时已向被上诉人吴某乙提交了《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》，且该条款第三条第（四）项第2点约定的内容并未列入保险卡“保险事项说明”之中，因此，本案保险合同双方当事人应依保险卡上“保险事项说明”之约定确定各自的权利义务，《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》对被上诉人吴某乙不具有约束力，上诉人安邦保险江西分公司以《“身安宝”—人身意外伤害综合保险条款》为依据，主张其不应承担被上诉人吴某乙后续治疗费的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于能否认定5000元后续治疗费的问题，因会昌县中医院系为被上诉人吴某乙作钢板内固定手术的医疗机构，原审法院对该医院预计被上诉人吴某乙骨折愈合后取钢板手术费用为5000元予以采信并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由上诉人安邦财产保险股份有限公司江西分公司承担。

本判决为终审判决。

审判长温雪岩

审判员易志胜

代理审判员程明敏

二○○九年七月二十日

书记员夏涵涵