患者放弃治疗返家途中死亡未尸检，首诊医院被判承担80%责任丨医法汇
发布日期：2023-11-30 作者：张勇律师
作者：医法汇
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案情简介
患者李女士（66岁），在庄稼地喷洒农药后出现腹痛、腹胀、皮疹、发热等症状，3天后到县医院住院治疗，初步诊断：1.发热原因：1）社区获得性肺炎？2）菌血症？3）腹腔感染？2.皮疹原因：过敏性皮炎？3.慢性胃炎？予以抗感染、抗病毒等治疗。
入院第3日，县医院经疑难病例讨论后，决定向市医院感染科远程会诊协助诊疗并建议患者转上级医院进一步治疗，并于当日下午向市医院申请远程会诊。次日下午15:30，市医院进行远程会诊，作出会诊意见和建议。
次日上午11时，患者转至市医院住院治疗。初步诊断：⒈呼吸衰竭；⒉脓毒症，⒊休克原因：分布性休克？⒋发热原因；⒌腹痛原因：消化道穿孔？⒍急性有机磷农药中毒？⒎晕厥原因：ＴＩＡ；⒏低蛋白血症；⒐电解质紊乱；10.肺炎。并于当晚由感染科转入重症医学科治疗，患者亲属签署《病危（病重）通知书》《谈话记录》等文书。第2天又签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》《自动出院或者转院告知书》后办理出院，患者于当日死亡，未进行尸检。一月后，市医院向患者亲属出具《居民死亡医学证明（推断书）》。
患方认为李女士的死亡系两家医院医疗过错行为所造成，起诉要求两医院赔偿各项损失共计55万余元。
法院审理
司法鉴定中心以 “患者病因不明，诊断不明，未行尸体解剖，根据现有材料无法得出明确鉴定意见”，决定不予受理医疗损害鉴定委托。
一审法院认为，县医院在李女士住院期间未对其进行确诊，诊断不明，远程会诊结果也是患者转院后才作出，也未能举证已将会诊结果告知患者或市医院，故未能保证患者诊疗服务的连续性，违反了首诊负责制，应推定存在过错。
市医院与患方签订了相关告知书，且患者系自动出院，患方对市医院的医疗活动没有异议。死亡证明上记载患者系返回途中死亡，患方也未对市医院出具的死亡证明提出异议，同时患方也未举证证明市医院存在医疗过错，故其主张市医院承担责任的诉请不应支持。患者入院3天前出现症状，没有及时治疗，致使病情加重，自身也应承担责任。一审法院综合案情酌定县医院的责任为80%，判决其赔偿患方各项损失共计37万余元，市医院不承担赔偿责任。
患方及县医院不服，提出上诉。患方认为一审法院判决赔偿数额不合理。县医院认为一审法院对首诊负责制理解错误，患者延迟就诊、家属放弃治疗，有重大过错，县医院不应承担侵权责任。
二审法院认为，县医院称已经尽到了相应的诊疗义务及告知义务、患者及家属不配合治疗、不积极转院，但并未提供告知患者或其家属的证据。且患者出院后仍进行远程会诊，并形成会诊记录，但未将远程会诊结果告知患者或其家属，存在过错。本案因病因不明，诊断不明，未行尸体解剖造成无法进行死因推断，导致不能进行司法鉴定，双方对此均存在过错。县医院不能举证证明己方存在全部免责情形，虽然一审法院以违反“首诊负责制”为由划分责任的理由有误，但酌定其承担80%的责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
首诊负责制位列十八项医疗质量安全核心制度之首，是为了更好地保证医疗服务及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平而制定。其是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
首诊负责制的责任主体包括医疗机构、科室、医师三类。患者初诊的医疗机构为首诊医院；患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊的医师则为首诊医师。凡来医院就诊病人，医疗机构及其医务人员均应遵循首诊负责制的相关规定。首诊负责制要求保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，即确保患者在就诊过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰，具体体现在对于急危重症等需要抢救的患者，应有医务人员全程陪同或陪同转院，积极进行抢救。对于普通患者，要有合规的病历材料来体现对患者所进行的所有的医疗行为是连续的。
首诊负责制的时间区间应为接诊后至本次诊疗结束前或其他医生接诊前。本案中的患者由县医院转至市医院继续治疗，从县医院的角度分析，其随车护送的医务人员在与市医院的医务人员交接患者之后，县医院与患者的医疗服务关系即告终止，且首诊负责制并未要求接诊的医疗机构必须对患者的病情明确诊断，市医院的诊疗行为也并未因县医院没有告知会诊结果导致诊疗不连续，故此一审法院以县医院未能保证患者诊疗服务的连续性，违反了首诊负责制，系对该制度理解错误。
另外，在医疗损害责任纠纷案件中，原则上由患方承担医疗过错的举证责任，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，并且造成了患者的损害。但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形下，适用过错推定责任原则，法院可以直接推定医方存在过错，患方无需再举证证明医疗机构或者其医务人员存在过错。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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案情简介
患者李女士（66岁），在庄稼地喷洒农药后出现腹痛、腹胀、皮疹、发热等症状，3天后到县医院住院治疗，初步诊断：1.发热原因：1）社区获得性肺炎？2）菌血症？3）腹腔感染？2.皮疹原因：过敏性皮炎？3.慢性胃炎？予以抗感染、抗病毒等治疗。
入院第3日，县医院经疑难病例讨论后，决定向市医院感染科远程会诊协助诊疗并建议患者转上级医院进一步治疗，并于当日下午向市医院申请远程会诊。次日下午15:30，市医院进行远程会诊，作出会诊意见和建议。
次日上午11时，患者转至市医院住院治疗。初步诊断：⒈呼吸衰竭；⒉脓毒症，⒊休克原因：分布性休克？⒋发热原因；⒌腹痛原因：消化道穿孔？⒍急性有机磷农药中毒？⒎晕厥原因：ＴＩＡ；⒏低蛋白血症；⒐电解质紊乱；10.肺炎。并于当晚由感染科转入重症医学科治疗，患者亲属签署《病危（病重）通知书》《谈话记录》等文书。第2天又签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》《自动出院或者转院告知书》后办理出院，患者于当日死亡，未进行尸检。一月后，市医院向患者亲属出具《居民死亡医学证明（推断书）》。
患方认为李女士的死亡系两家医院医疗过错行为所造成，起诉要求两医院赔偿各项损失共计55万余元。
法院审理
司法鉴定中心以 “患者病因不明，诊断不明，未行尸体解剖，根据现有材料无法得出明确鉴定意见”，决定不予受理医疗损害鉴定委托。
一审法院认为，县医院在李女士住院期间未对其进行确诊，诊断不明，远程会诊结果也是患者转院后才作出，也未能举证已将会诊结果告知患者或市医院，故未能保证患者诊疗服务的连续性，违反了首诊负责制，应推定存在过错。
市医院与患方签订了相关告知书，且患者系自动出院，患方对市医院的医疗活动没有异议。死亡证明上记载患者系返回途中死亡，患方也未对市医院出具的死亡证明提出异议，同时患方也未举证证明市医院存在医疗过错，故其主张市医院承担责任的诉请不应支持。患者入院3天前出现症状，没有及时治疗，致使病情加重，自身也应承担责任。一审法院综合案情酌定县医院的责任为80%，判决其赔偿患方各项损失共计37万余元，市医院不承担赔偿责任。
患方及县医院不服，提出上诉。患方认为一审法院判决赔偿数额不合理。县医院认为一审法院对首诊负责制理解错误，患者延迟就诊、家属放弃治疗，有重大过错，县医院不应承担侵权责任。
二审法院认为，县医院称已经尽到了相应的诊疗义务及告知义务、患者及家属不配合治疗、不积极转院，但并未提供告知患者或其家属的证据。且患者出院后仍进行远程会诊，并形成会诊记录，但未将远程会诊结果告知患者或其家属，存在过错。本案因病因不明，诊断不明，未行尸体解剖造成无法进行死因推断，导致不能进行司法鉴定，双方对此均存在过错。县医院不能举证证明己方存在全部免责情形，虽然一审法院以违反“首诊负责制”为由划分责任的理由有误，但酌定其承担80%的责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
首诊负责制位列十八项医疗质量安全核心制度之首，是为了更好地保证医疗服务及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平而制定。其是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
首诊负责制的责任主体包括医疗机构、科室、医师三类。患者初诊的医疗机构为首诊医院；患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊的医师则为首诊医师。凡来医院就诊病人，医疗机构及其医务人员均应遵循首诊负责制的相关规定。首诊负责制要求保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，即确保患者在就诊过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰，具体体现在对于急危重症等需要抢救的患者，应有医务人员全程陪同或陪同转院，积极进行抢救。对于普通患者，要有合规的病历材料来体现对患者所进行的所有的医疗行为是连续的。
首诊负责制的时间区间应为接诊后至本次诊疗结束前或其他医生接诊前。本案中的患者由县医院转至市医院继续治疗，从县医院的角度分析，其随车护送的医务人员在与市医院的医务人员交接患者之后，县医院与患者的医疗服务关系即告终止，且首诊负责制并未要求接诊的医疗机构必须对患者的病情明确诊断，市医院的诊疗行为也并未因县医院没有告知会诊结果导致诊疗不连续，故此一审法院以县医院未能保证患者诊疗服务的连续性，违反了首诊负责制，系对该制度理解错误。
另外，在医疗损害责任纠纷案件中，原则上由患方承担医疗过错的举证责任，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，并且造成了患者的损害。但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形下，适用过错推定责任原则，法院可以直接推定医方存在过错，患方无需再举证证明医疗机构或者其医务人员存在过错。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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