作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（45岁）因上腹部疼痛到市医院治疗，被诊断为十二指肠穿孔。入院当天医院就为刘先生施行了剖腹探查术及十二指肠球部前壁穿孔修补术，术后恢复效果不好，出现胃排空障碍、胃潴留等情况。20天后，医院又对刘先生施行剖腹探查术、胃大部分切除术、胃空肠R-Y吻合术、粘连松解术及空肠造瘘留置营养管，术后患者吻合口大出血，出现胸水、腹水，凝血功能障碍，瘫痪，病危住进ICU。两个月后患者突然出现心率减慢、心跳停止，经抢救无效死亡。患者死亡后医患双方共同封存了病历资料。
患方认为，医方存在医疗过错造成患者死亡，起诉要求医院赔偿各项经济损失共计89万余元。


法院审理
诉讼中，医方拒不提供与纠纷有关的医学影像资料，也未提供证据证实存在不能提供的合理理由；此后，又单方启封了医患双方共同封存的病历资料，并补充了部分病历资料，提供了医学影像资料（U盘），但不能就其延期举证作出合理解释，也不能证实其提供的医学影像资料系患者在医院住院治疗期间生成。法院先后委托三个鉴定机构均因“患方对部分病历的真实性、合法性存在异议”不予受理退回。
一审法院认为，市医院在本案事故发生后理应及时依法依规完善和封存患者的原始病历资料，且不得单方启封。现其不能就其补充病历资料、单方启封封存病历资料、延迟提交医学影像资料作出合理解释，故依法推定其在诊疗过程中存在过错，但考虑到患者自身患有基础疾病，医院向患方告知了相应的手术风险，故酌定其承担80%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计68万余元。
市医院不服判决提起上诉，认为其单方启封病历的行为不是伪造或篡改病历。
二审法院认为，医院单方启封病历，存在一定过错。但鉴于单方启封病历的行为发生在医患双方已经对封存病历资料发表质证意见后，且患方亦不能证明医院对病历存在篡改、伪造行为，故确定中心医院承担40%的责任。改判医院赔偿患方各项损失共计33万余元。


法律简析
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。常见的争议点集中在医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。审判实践中被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）的相关规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。医疗纠纷发生后的病历复印封存制度，具有证据保全的性质。本案在患者死亡后，医患双方及时封存病历材料，有利于固定证据，是值得肯定的。
《条例》亦规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。本案中心医院自行解封双方共同封存病历的行为，明显违法。从而导致患方对病历真实性提出异议，致使案件无法通过医疗损害鉴定的方式来查明医方的医疗行为是否存在过错。
虽然医疗损害责任纠纷案件适用“过错责任”原则。患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。但是《民法典》规定了推定医疗机构有过错的情形，即（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。故此，法院根据庭审查明的事实，推定医方存在过错。需要注意的是，推定过错并不等于医方承担全部责任，法官需要依据案件的有关事实做出判断。
当发生医疗纠纷时，病历资料是否符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，是查明案件事实，维护医患双方合法权益最有力的武器。病历可以反映医师的综合素质和医疗机构的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。医疗机构应严格按照法律规定告知患方病历封存的相关规定，同时也要严格按照规定封存和启封病历，避免因病历问题被法院推定过错。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）