案情简介
患者赵先生，77岁，午饭后出现腹胀伴腹痛，逐渐加重，晚上腹痛更为明显，肛门停止排气，在家未予特殊处理。次日9时50分入市医院老年医学科住院治疗。赵先生既往有冠心病：心绞痛型、心律失常、阵发性房颤、阵发性房颤伴二度房室传导阻滞，心功能3级；2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；前列腺增生等病史。入院时BP：130/80mmHg，腹肌紧张度增高，全腹压痛，以左下腹为甚。
入院后查腹部CT及普外科会诊，考虑急性肠梗阻，予以转普外科治疗。转科后查体左阴囊可见条形肿物，质韧，触痛明显，无法回纳。上下腹部及盆腔CT：肠梗阻可能性大，肝脏多发囊肿，右肾囊肿，胰腺、脾脏、前列腺钙化灶，盆腔积液，左侧腹股沟管积液可能性大。诊断考虑：左腹股沟崁顿疝，肠梗阻…。赵先生疝气经手法复位未成功，腹痛腹胀仍明显，准备在当天晚上全麻下行左腹股沟崁顿疝探查术。
19时30分患者进入手术室，麻醉前患者血压65/38mmHg，麻醉风险评估分级为4级，麻醉危险性极高危。患者麻醉前已经出现血压低等症状。麻醉满意后，患者血压稳步上升，20时45分患者血压90/60mmHg，Sp02：95%。术前发现患者左阴囊包块有所缩小，考虑肌松后嵌顿肠壁回缩，亦不排除睾丸鞘膜积液可能，遂行穿刺，抽出淡黄色液体约50ml，包块消失，证实为左睾丸鞘膜积液，但左腹股沟嵌顿疝仍不能排除，同时肠梗阻仍存在，仍有急诊剖腹探查手术指征，考虑粪块阻塞可能性大，不排除血管病变或肿瘤，但患者一般情况差，手术风险极大，决定暂不行手术，经家属同意后转入ICU继续治疗。
由于患者病情仍危重，存在多个器官功能障碍，可随时出现心跳呼吸骤停等生命危险，患者家属要求放弃继续治疗，遂予次日中午11时签字出院。出院情况：患者神志处于昏睡状态、气管插管接呼吸机辅助通气。出院诊断：1、急性肠梗阻，2、感染性休克，3、多器官功能障碍（呼吸、循环、凝血功能、肠道系统），4、左腹股沟嵌顿疝…出院医嘱：回当地医院治疗。后家属称患者于出院次日死亡。
患者家属认为，市医院存在医疗过错，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计52万余元。

法院审理
医疗事故鉴定意见认为，医方诊断明确、患者手术指征明确。患者当晚进入手术室，测得血压为65/38mmHg，当时患者已出现低血压、休克症状，并非麻醉后出现，医方所有诱导麻醉用药剂量均控制在正常用药量一半以下，基本符合休克下麻醉的处理原则。患者高龄、基础疾病多，经抗感染治疗后仍无法控制其当时临床症状。同时，医方进行了手术准备，但因患者病情加重，限制了手术治疗，在与家属沟通后，而转重症医学科救治。进入ICU后，患者病情进展太快，SOFA＞2，出现脓毒性休克，最后多个脏器功能衰竭而死亡。
患者入院后有腹膜炎，医方应尽快做腹穿、B超，医方对患者病情评估与进展预估不足，同时，医方与患者家属没有进行充分有效沟通。但医方的不足与患者后果之间没有因果关系。故鉴定意见为不构成医疗事故。
一审法院认为，患方主张是医方医疗过错行为导致患者死亡，但患者是在其家属放弃治疗回家后死亡，其死亡时间、死亡原因均不明。因家属未予举证，未及时主张相应权利并进行尸检，故不能证明患者的死亡与市医院的诊疗行为存在因果关系。另外鉴定意见也印证了患者的死亡与市医院的诊疗行为不存在因果关系，患方未提交充分证据证实本案构成医疗损害责任，判决驳回患者家属的全部诉讼请求。
患者不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
本案中医患双方争议的焦点是家属放弃抢救，患者出院后死亡，就诊的医院是否应当承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。只有该四要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医方虽然存在对患者病情评估与进展预估不足以及与患者家属没有进行充分有效沟通的不足，但是鉴定意见认为医方的不足与患者后果之间没有因果关系，故此医方未承担医疗损害赔偿责任。
医疗损害侵权责任的归责原则为过错原则和特殊情形下的过错推定原则，一般情况下患方要主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应对上述四要件承担全部的举证责任，只有存在《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条所列三种情形，才由医方对自己的医疗行为无过错进行举证，但患方仍应承担基本的举证责任。本案中，患者是在其家属放弃治疗回家后死亡，死亡后未进行尸检，死亡时间、死亡原因均不明，患方因不能证明患者的死亡与医院的诊疗行为存在因果关系，故法院判决驳回了患方的全部诉讼请求。
生命权是自然人享有的以生命安全和生命尊严为内容的权利，是自然人享有的最基本的人格权，是其他人格权和其他权利的前提，只有在生命存在的情况下，才能拥有和行使其他权利。但由于医学技术的局限性和不确定性，在目前的医疗条件下，仍有很多患者不能得到有效的救治，如恶性疾病的终末期（如癌症晚期），慢性疾病的终末期（如肝硬化晚期），重度颅脑损伤（如脑死亡），不可逆的多脏器衰竭，和其他无治愈希望的患者。对于这类患者及家属的治疗、沟通，是医院管理过程中十分重要的一环。
我国《民法典》规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。在临床医疗实践中，对一些病情危重且无法治愈的患者，就会涉及放弃治疗的问题，而在患者昏迷或者由于生理、精神状态无法作出有效判断时，就属于“不能”向患者说明的情形，作为医方要依法履行告知义务，由患者近亲属行使知情同意权。
“有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助。”医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个患者，医学的最大价值不是治愈疾病，而是安慰和帮助患者。对于危重患者是否同意放弃救治，对于患者及家属来说，是对生命是否放弃的一种选择，对于医生来说，是对患者是否实施原有救治计划的依据。只有履行了法定程序，在面对患者离世时，才能有效避免医患双方因未对患者实施积极的救治措施而产生纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）