作者：医法汇
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案情简介
患者王女士因“受凉后咳嗽、咳痰，无发热”到市医院时行肾活检，被诊断为“IgA肾病（Lee分级5级）”。随后转入省医院住院治疗，半年内三次在该院住院治疗。第一次入院后，院方确证IgA肾病（Lee分级5级）存在，有免疫抑制剂的用药指征，在征得患方同意的前提下，为其选用免疫抑制剂（激素）治疗。第二次入院前患者上呼吸道感染，有大量蛋白尿及双下肢浮肿明显，院方为其采用抗生素抗感染，同时采用呋塞米及螺内酯片给予利水消肿，以及采用口服甲泼尼龙的给药方式进行肾病基础的治疗。
第三次患者因出现高热入院，相关检查提示肺部存在严重感染，院方给予抗感染治疗，在此治疗过程中患者出现头痛、喷射性呕吐，腰椎穿刺证实颅内压增高，应用甘露醇降低压，脑脊液培养提示新型隐球菌，给予伏立康唑抗感染治疗，加大甘露醇用量降颅压；当感染存在时，积极进行痰、血培养、药敏试验，抽取脑脊液及腹水化验；脑脊液培养提示隐球菌感染，诊断为隐球菌脑膜炎。因患者病情危重，于入院11天后死亡，未做尸检。
患方认为，医院临床处置不当，延误了患者治疗，在对患者进行穿刺、引流等操作时引起其院内感染，且感染出现后医院抗感染治疗不当，造成患者死亡，起诉医院要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等损失共计160余万元。

法院审理
司法鉴定认为，患者前两次入院治疗，院方诊疗过程得当、用药合理，无明显过错。第三次入院，诊断隐球菌脑膜炎明确，本案中，从培养出隐球菌致患者死亡，历时较短，短于常规用药的有效时间。在此阶段的治疗过程中，由于患者存在肾病病理基础，且疾病较为严重，又出现多部位的感染、颅内压增高，处于甘露醇、抗生素及免疫抑制剂使用的适应症与禁忌症共存的矛盾状态，感染属于免疫抑制剂的常见副作用之一，因此使得在用药选择上必须权衡利弊并有所取舍。根据现有鉴定材料，推测其系IgA肾病（Lee分级5级）患者，行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡可能性大。
病历材料中，临时医嘱及收费清单中部分检验项目，在送检鉴定材料中，未见到相应检测及化验报告单，不符合病历书写基本规范。此外，病历手写方面，某些部位时间存在冲突，如第3次住院病案首页中“隐球菌脑膜炎”和“腹腔积液”的确诊日期，与入院记录中最后诊断：“隐球菌脑膜炎、腹腔积液”的日期不一致，不符合病历书写基本规范。鉴定意见为，医院对患者的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范，与患者的死亡后果之间无直接因果关系。
一审法院认为，本案鉴定机构的确定符合法律规定，对鉴定意见书予以确认。患方对鉴定意见不认可，并申请重新鉴定，于法无据，不予准许。另外，虽然司法鉴定意见书载明未发现医院对患者的诊疗行为存在明显过错，但医院的病案书写欠规范，以致引发此次诉讼。故法院判定本案的鉴定费15000元由医院予以负担。判决驳回患方的全部诉讼请求。
患方不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
本案属于医疗损害责任纠纷，患方认为医院在对患者的诊疗过程中存在过错并据此要求医院承担赔偿责任，而医院对此予以否认，不同意患方的主张，双方存有争议。依据民事诉讼“谁主张谁举证”的举证原则，患方需要举证证明医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与患者的损害之间具有因果关系。
因医患双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因此最高人民法院才对此做出专门的规定，患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。故此本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，人民法院在审判实践中一般均应进行司法鉴定，即对医疗行为是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。因此审查本案鉴定程序及意见的合法、合理性是本案的关键。
根据目前的法律规定，除人民法院依职权委托鉴定的之外，医疗损害责任纠纷案件一般均由患方提出鉴定申请。人民法院应组织医患双方协商确定具备相应资格的鉴定人，协商不成的，由人民法院指定。人民法院在确定鉴定人后应当出具委托书，委托书中应当载明鉴定事项、鉴定范围、鉴定目的和鉴定期限。另外，人民法院还应当组织医患双方对病历等鉴定材料进行质证。在鉴定开始之前，人民法院还应当要求鉴定人签署承诺书。承诺书中应当载明鉴定人保证客观、公正、诚实地进行鉴定，保证出庭作证，如作虚假鉴定应当承担法律责任等内容。鉴定人应当在人民法院确定的期限内完成鉴定，并提交鉴定书。
鉴定书做出后，任何一方对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。人民法院应当要求鉴定人对当事人的异议作出解释、说明或者补充。如对鉴定人的书面答复后仍有异议，人民法院会通知异议人缴纳鉴定人出庭费用，并通知鉴定人出庭。因医疗行为具有高度的专业性，医法汇建议异议人在申请鉴定人出庭的同时，申请具有专门知识的人，也就是专家辅助人出庭代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。人民法院只有在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足等情形下，才会准许重新鉴定，因此审判实践中对不利鉴定启动重新鉴定程序是非常困难的，医患双方均应重视专家辅助人的运用，做到未雨绸缪。
诉讼有风险，维权需理性。据医学资料显示，IgA肾病是一种发病率较高的肾小球肾炎，约占原发性肾小球疾病的20%-40%，任何年龄均可发病，但以青少年为主，是一种慢性进展性疾病，约15%～40%的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病。目前医学界对IgA肾病的治疗主张是“早发现早治疗”；对发展到终末期的患者则保护肾功能、稳定病情。本案的患者系IgA肾病（Lee分级5级）患者，第三次住院时疾病较为严重，又出现多部位的感染、颅内压增高，鉴定机构推测死亡原因为行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡。虽然医方存在病历书写不规范的过错，但是该过错与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系，如果本案中要求医疗机构承担民事赔偿责任不但没有法律依据，亦有违公平原则，不利于促进医疗技术水平的正常发展，故此其诉讼请求没有得到法院的支持。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）