案情简介
患者贾女士，68岁，因左肢无力于下午17时许到市医院诊治，该院急诊科让患者拍CT后，以脑梗塞收住该院神经内科治疗。当晚19时患者儿子在《静脉溶栓治疗知情同意书》上签字，同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗。签字半小时后开始溶栓治疗，首先给以阿替普酶6.5mg静推1分钟，其余58.5mg1小时微量泵泵入。溶栓治疗了20分钟时患者血压191/101mmHg，给予患者舌下含化卡托普利25mg，5分钟后血压210/105mmHg，再次给患者舌下含化卡托普利25mg，舌下含化后，血压开始下降180/100mmHg，患者出现牙龈微量出血，经询问病史，患者平时刷牙时牙龈易出血，10分钟后患者诉头痛，遂停止溶栓治疗复查CT，结果显示：脑干出血，破入脑室，后转ICU科抢救无效，患者于第二天死亡。
患方认为，市医院在不具备相应抢救能力及风险评估的情况下，对贾女士进行溶栓治疗，且存在未如实告知治疗风险及其他治疗方案；未进行溶栓用药审核，违反药品使用说明；未按照诊疗规范临床监护；在患者出现牙龈出血等禁忌症时，未及时停止用药和采取急救措施，延误抢救治疗时机，且事发后为逃避责任篡改病历，遂向市卫计委投诉市医院的违法行为，同时起诉至法院要求市医院承担全部赔偿责任。

法院审理
一审法院查明，市卫健委因市医院病案中收录的《住院证》不是当日急诊科接诊医生王某某开具，而是ICU主任李某某整理病历时自己书写后归整到病案中，给予市医院和ICU主任李某某警告的行政处罚；医生胡某某未经亲自诊查签署患者“阿替普酶溶栓药物领取”《临时医嘱》，给予警告的行政处罚；医生岳某某因《静脉溶栓治疗知情同意书》患者亲属签署的‘知情同意声明’内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，《病程记录》《临时医嘱单》等记载使用的溶栓药物均为阿替普酶，存在告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意，给予警告的行政处罚。
市卫健委因市医院存在病历书写不客观、真实。1、医生胡某某下达“阿替普酶溶栓药物领取”《临时医嘱》的记载不客观、真实。当时下达此临时医嘱的人员为神经内科执业人员岳某某。岳某某使用胡某某的工号下达此临时医嘱时胡某某本人不在医院，此临时医嘱上胡某某的签名是后来纸质病历打印出来后，胡某某本人在病历相应的机打名字上手签了自己的姓名。2、《护理记录单》与《临时医嘱》的卡托普利舌下含化的医嘱执行人为洪某某的记载不客观、真实。两次卡托普利舌下含化的操作均为神经内科医生岳某某实施，护士洪某某并不在现场。病历书写不准确、不完整、不规范，告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意等情形，向市医院下达《卫生监督意见书》责令立即改正违法违规行为。另查明，患者贾女士主治医生岳某某执业类别为中医，执业范围为内科专业。

诉讼中法院根据市医院的申请，委托两家司法鉴定中心均以委托鉴定请求超出本机构技术条件和能力为由不予受理。
一审法院认为，市医院存在存在篡改病历资料，未按告知的内容实际用药，在变更用药时未告知患者等过错，使用阿替普酶药物溶栓过程中，也存在未按《阿替普酶说明书》要求使用的情形，医生未按知情同意书载明药物用药，在溶栓过程中未按操作规范进行，未尽到谨慎注意义务，是导致患者死亡的主要原因，酌定市医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿各项损失共计49万余元。
市医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析
病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

在医疗损害责任纠纷案件中，根据“谁主张谁举证“的原则，患方需要向法院提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，而这方面证据的取得，患方要通过向法院提出医疗损害鉴定申请的方式进行，这就涉及到对患者病历材料等医疗文书的真实性的质证问题。对一份有瑕疵的病历材料真实性的认定，是医患双方在诉讼中对抗的焦点，而根据《民法典》第1222条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案的患方就是采用了向卫生行政部门投诉的方式，通过主管部门对医方的行政处罚，来举证证明医方存在篡改病历等诸多违法行为，从而取得了法院的支持，达到了不通过鉴定而直接推定医方过错的目的。
在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。《民法典》第1225条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。医务人员在对患者实施医疗行为时，必须亲自诊查，并按照规定及时填写病历等医学文书。客观、真实、准确、及时、完整、规范是对医疗机构病历书写的基本要求。本案中医方存在病案中临时医嘱记载的医务人员冒用其他医生工号下达医嘱并签名以及医嘱执行人记载不客观、不真实等违规情形。一方面是该医疗机构对医疗质量管理的不规范，另一方面也反映出医务人员法律风险意识的淡薄。

病历作为准确反映医疗活动全过程的载体，对于维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全具有重要意义，因此医疗机构应当严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写，既是对患者的负责，亦是对自我的保护。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）