提供无法证实记载为真实的非原件的病历应认定为篡改病历 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
《侵权责任法》、《病历书写规范》等法律非常强调病历原件及原始记载，医方应当依法制作并妥善保管住院病历资料，若医方提供了无法证实记载为真实的非原件的病历应当认定为篡改病历，致使医疗过错鉴定无法进行的，应推定为因果关系存在。
【案情简介】
2012年5月12日，金甲因伤前往乙医院处就医，经诊断，金甲之伤情为右手挤压伤，右手中、环、小指挫裂伤，右手环指屈指深肌腱断裂。金甲认为乙医院的医疗行为存在过错，于2013年5月30日诉至法院请求赔偿。
2013年7月8日，金甲申请对乙医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定。2013年8月12日，因金甲不交纳鉴定费，鉴定程序终止。2013年8月23日，金甲申请对乙医院提交的病程记录是否经过换页、篡改进行鉴定，本院依法委托A司法鉴定中心进行了鉴定，意见为：检材《乙医院病历病程记录》第1页为换页形成。医患双方对鉴定报告的真实性无异议，但乙医院主张换页是因为装订过程中有污损，所以重新打印装订，不存在篡改病历的情况。
2014年1月22日，乙医院申请对其医疗行为是否有过错进行鉴定，一审法院依法委托B法医司法鉴定中心进行鉴定。2015年7月3日，B法医司法鉴定中心出具终止鉴定通知书，内容为：乙医院病历记录中没有单独的手术记录，没有术前告知谈话记录，且术后病程记录不详细，没有写清手指末节有没有伸展运动，只是写了活动受限，且病程记录第一页经鉴定系换页形成，法院答复称不宜作为鉴定依据，故无法依据委托方提供的鉴定材料继续对此案进行鉴定，决定终止鉴定。
【法院裁判】
一审法院认为，本案争议的焦点是乙医院对金甲的医疗行为是否存在过错，是否承担赔偿责任。金甲申请对乙医院提交的病程记录是否存在篡改进行鉴定，A司法鉴定中心出具的鉴定报告程序合法，与本案具有关联性，依法予以采信。根据该鉴定报告，可以确认涉案住院病历中的病程记录存在换页的情况。乙医院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定，但因客观原因而终止鉴定，乙医院应当承担举证不能的法律后果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，伪造、篡改或销毁病历资料的情况下，患者有损害，推定医疗机构有过错，故本案应当推定乙医院的医疗行为存在过错，对于金甲的合理损失，乙医院应当承担赔偿责任。
乙医院不服一审法院判决，上诉称，原审法院以司法鉴定机构不能进行过错鉴定而推定乙医院有过错是欠妥当的。虽然病例的病程记录有1页换页情况，但病例的其他内容都是原始的，并不能仅因1页换页而直接证明乙医院在具体的手术操作中有过错。请求二审法院撤销原判，依法驳回金甲的诉讼请求。
二审法院认为，侵权责任法第五十八条明确规定，患者有损害的，医疗机构存在伪造、篡改或销毁病历资料的情形，应当推定医疗机构有过错。本案涉案住院病历中的病程记录存在换页的情况，乙医院对此并不否认，本院予以确认。原审乙医院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定，但因病例存在换页情况等客观原因而终止鉴定，乙医院对此应当承担举证不能的法律后果，故本案应当推定乙医院的医疗行为存在过错。对金甲诉请的合理损失，乙医院应当予以赔偿。判决如下：驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案乙医院病程记录第1页经鉴定确认为换页形成，乙医院对此确认，但主张换页是因为装订过程中有污损，所以重新打印装订，不存在篡改病历的情况。但是乙医院并没有提供污损前的病历原件或者其他证据以证明该病历系因污损重新打印且病历记载内容并无变动，故法院认定乙医院篡改病历并无不当。
同时，乙医院病历中没有术前告知谈话记录，没有手术记录，且对关键体征记录不准确，故B鉴定机构认为无法做出鉴定意见。根据前述描述可知，无法做出鉴定意见的原因是乙医院病历存在严重缺陷，故法院判决乙医院承担全部赔偿责任是正确合理的。
本案，金甲撤回医疗过错鉴定申请另行申请对乙医院提交的病程记录是否经过换页、篡改进行鉴定是非常明智的，可见其代理律师之优秀。