医院篡改、伪造病历被判巨额赔偿142万余元
医院篡改、伪造病历被判巨额赔偿142万余元
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患者张某某因同房后出后1月，到遵义某某医院就诊，该院将患者的病情诊断为宫颈鳞癌，此后该院对患者进行了放疗、化疗、子宫切除等治疗，但因遵义某某医院在为患者进行诊断的过程中，对患者膀胱残余尿量的监测及化疗时间的选择方面违反医疗常规，造成患者双肾功能受损，并发展成为尿毒症期。后患者将医院告上法院，诉讼过程中患方提出对部分病历进行文书鉴定，经鉴定送检病历存在篡改、伪造行为，医方申请进行医疗过错鉴定，经鉴定医方提供的医疗服务行为存在过错，过错与患者肾功能损伤的损害后果之后存在因果关系，医院承担主要责任。至此一审法院依据医疗过错鉴定中判决遵义某某医院承担80%的责任，一审判决后医患双方均不服提出上诉，二审法院以文书鉴定为依据，认定医疗过错鉴定所依据的鉴定检材无法保证其真实性，适用侵权责任法第58条（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的规定，对张某某的损害后果，推定医院有过错，应由其承担全部赔偿责任，最终判决遵义某某医院赔偿患者张某某142万余元。
【案情简介】
患者张某某因“同房后出血1+月”于2010年2月15日就诊于遵义某某医院，经宫颈组织活检，病理诊断为：宫颈鳞癌（Ⅱ级），于2010年3月3日入院治疗。入院妇科检查：外阴已产式，发育正常。阴道前后穹窿变浅，壁滑。宫颈直径约6cm,见菜花样，宫颈呈桶装增粗，触之易出血，质韧，活动欠佳，无压痛，触诊双侧宫骶韧带、主韧带缩短，子宫直肠陷凹变浅，轻压痛。双侧附件区未扪及异常。B超提示：胆囊结石。入院诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期、慢性胆囊炎。入院完善检查，肝肾功正常。于2010年年3月6日在连硬麻下行双侧子宫动脉栓塞+动脉灌注化疗术，3月8日行阴道血管环扎术，经治疗后患者未述特殊不适，于3月12日出院。出院诊断为宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期。
2010年3月29日，患者张某某因“宫颈癌介入术后返院治疗”，入住遵义某某医院，入院诊断：宫颈鳞癌(ⅡA期)，入院后于3月30日的肝肾功检查正常，4月5日静脉肾盂造影提示：双泌尿系统未见异常。于4月12日行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。4月14日病理诊断为：宫颈鳞癌Ⅱ期，后进行针炙治疗，给予化疗。4月27日转入肿瘤科。转入诊断为宫颈鳞癌Ⅱb期。5月1日制定放疗方案，5月5日开始放疗，6月15日完成放疗出院。出院诊断：宫颈鳞癌。
2010年9月19日至2014年2月6日，患者因“尿不尽感6+月”、“双肾积水”等症状七次入住遵义某某医院住院治疗，病情逐步发展为慢性肾衰竭，双侧输尿管狭窄并双肾重度积水，在2014年1月的治疗中行双侧肾造瘘，医嘱每月至院更换双侧肾造瘘管，每周更换引流袋，……定期检测肾功能及电解质，必要时透析。其间患者也在当地绥阳县人民医院住院治疗七次，同时到过重庆新桥医院、重庆第三军医大学第二附属医院治疗。患者认为遵义某某医院对其进行治疗有过错，双方发生纠纷进行医疗事故鉴定，鉴定结论不构成医疗事故。
【诉讼经过】
两级医疗事故作出后因不构成医疗事故，患方不服遂向人民法院提起诉讼，并申请对医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，在鉴定过程中患方提出医院篡改、伪造病历，并申请对其中两页病历进行文书鉴定。经文书鉴定后鉴定意见为：1、病历档案卷页序号83中的“第8页”中“8”的书写字迹，是在“3”的基础上修改后形成。“2010.3.15”中的“5”书写字迹、“2010.3.16”的“6”书写字迹、“2010.3.17”的“7”书写字迹、“2010.3.18”的“8”书写字迹、“3.19”的“9”书写字迹是在“1”书写字迹的基础上修改后形成。2、病历档案卷页序号97，出院诊断栏内的“1、宫颈鳞癌、2、胆囊结石、3、双肾积水”书写字迹，不是在同一时间同一支笔一次性形成，诊断栏内的“2、胆囊结石、3、双肾积水”书写笔迹是后添加。诉讼中，双方对病历序号83页记录的对患者采取的化疗措施一致认可，因上述鉴定，对采取化疗的时间发生争议，医方未举证证明系修改后时间，故一审法院推定是患方主张的2010年4月14时起。后患方申请对遵义某某医院在治疗过程中进行的病理诊断提出重新鉴定，经双方协商选择四川华西法医学鉴定中心鉴定，鉴定意见书中法医病理学诊断为：1.1000441病理切片及石蜡块组织为宫颈鳞癌（原位癌）。2编号为1002853-16、1003853-18切片及编号1002853-17、1002853-18、1003853-19石蜡块组织为宫颈鳞腺癌（浸润癌）。因遵义某某医院提供的病历有修改，张某某要求《中华人民共和国侵权责任法》第58条承担过错责任，遵义某某医院申请对其诊疗行为进行过错鉴定，经双方协商选择重庆市医学会司法鉴定所对医疗过错、残疾等级、后续治疗费用及护理依赖程度进行鉴定，该所于2014年12月5日出具鉴定意见书分析说明：（一）对遵义某某医院诊疗行为的评价：1、关于宫颈癌诊断的问题：对于有接触性阴道出血病者，通过“三阶梯”的诊断程序，或对宫颈肿物直接进行活体组织检查可以明确诊断。该患者同房后阴道出血（即接触性阴道出血）病史，检查发现宫颈呈桶装增粗，宫颈直径约6cm,见菜花样新生物，触之易出血，质韧，双侧宫骶韧带、主韧带缩短，医方行宫颈组织活检提示宫颈鳞癌，医方的临床诊断方法正确。虽然四川华西法医学鉴定中心对宫颈活检的组织（1000441）病理切片及石蜡块组织为宫颈鳞癌（原位癌）与遵义某某医院对（1000441）病理切片及石蜡块组织为宫颈鳞癌（Ⅱ级）有差异，四川华西法医学鉴定中心对术后切除的组织（编号为1002853-16、1003853-18）切片及石蜡块组织（编号1002853-17、1002853-18、1003853-19）的病理诊断为宫颈鳞腺癌（浸润癌）。切除组织病理诊断的患者最终的病理诊断，因此张某某最终病情诊断为宫颈鳞腺癌，结合临床检查，临床诊断为宫颈鳞腺癌Ⅱb期。医院的诊断与四川华西法医学鉴定中心的病理诊断宫颈鳞腺癌（浸润癌）的诊断在组织学类型上存在差异，但同期的宫颈鳞癌Ⅱb期与宫颈鳞腺癌Ⅱb期的治疗方法一致，并不影响其治疗。2、宫颈癌Ⅱb期治疗：化疗后手术符合医疗常规。介入化疗病灶缩小后行手术，手术方案选择是恰当的。3、遵义某某医院泌尿外科对患者的输尿管狭窄及膀胱功能障碍的处理正确。4、医方在患者的诊疗过程中存在的过错：（1）手术前未进行MRI或CT等进行一步分期确认。2010年3月29日超声B型实时影像报告单无实时显像图不符合诊疗规范。（2）对宫颈癌Ⅱb期的治疗方案有放疗+化疗、化疗+手术+放疗联合治疗。医方未将宫颈癌的治疗多种方法向患者及家属交代以供选择。（3）术后医方给予一个疗程的补充化疗，用药方案及剂量符合医疗常规，但术后第三天即时进行化疗时间偏早，此时患者机体抵抗力尚未恢复，化疗药物对机体产生的损害相对较大。（4）在患者膀胱功能未恢复，2010年5月3日残余尿量为273ml情况下，医方于2010年5月4日即开始进行放疗，加重膀胱尿潴留。在放疗过程中未对患者的膀胱残余尿量进行监测。（5）患者术后病理报告提示：双附件、子宫体、双宫旁、阴道旁肌阴道断端、各组淋巴结未见累及，术后可行预防性放疗，放疗总剂量通常控制在4000CGy以内。但医方在患者膀胱功能未恢复的情况下行前后照射，剂量达5000CGy，且在2010年6月5日肌酐164umo/L提示肾功能有损害的情况，医方仍继续进行放疗，违反了宫颈癌术后放疗原则。5、患者目前的双肾功能衰竭是多种因素造成的，与化疗药物肾毒性、双侧输尿管下段狭窄和放疗加重膀胱尿潴留致肾积水对肾脏的损害以及机体对机体对化疗药物和射线的敏感性等因素有关。综上所述，遵义某某医院在张某某的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者双肾功能损害的主要原因，医方应当承担主要责任。张某某的双肾功能受损达叁级伤残标准。因张某某系恶性肿瘤病人，在肾移植后用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化，故该患者不考虑行肾移植。因此，张某某双肾功能不全尿毒症期，建议长期行透析治疗，并定期更换造瘘管和尿袋，每月所需费用约5000-6000元；以上费用系参照重庆市三甲医院的收费标准确定，请以参照当地相关治疗收费标准确定。张某某造瘘管需人帮助护理，存在部分护理依赖，需长期护理。在诉讼中，患者对重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见有异议，认为遵义某某医院属误诊、误治，而该鉴定意见未能客观全面的认定患者的病情和医方的过错以及伤残等级和后续治疗，但患方表示暂时按该意见提出主张，医方对鉴定意见承担主要责任的结论不予认可，认为即使承担责任，只是轻微责任，且患者的诉请金额明显超出法律规定。张某某在本案中的诉讼请求共计250万余元。
【一审裁判】
一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条关于“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及第57条关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，患者张某某于2010年3月29日至6月15日在遵义某某医院处就诊后进行手术，因院方提供的病历有修改，一审法院推定医院有过错，但医方申请对其诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，鉴定意见证明病理诊断有差异，医疗行为有过错，其过错是造成患者肾功能损害后果的主要原因，虽然双方均对过错鉴定意见提出异议，但未提供有效证据，且双方提出的辩论理由也不充分，故本案之医疗损害侵权责任成立，医方应当承担相应赔偿责任。依法确认患者的损失为142万余元，按医方的过错程度确定判决医院承担80%即114万余元的赔偿责任。
【终审裁判】
一审判决作出后，医患双方均不服提出上诉，二审审理认为根据双方当事人的上诉理由，双方争议的焦点为：原审根据重庆市医学会作出渝医会【2014】医鉴定第86号《司法鉴定意见书》作出的过错鉴定认定双方各自承担的责任比例是否正确；张某某提出关于请求重庆市医学会作出渝医会【2014】医鉴定第86号《司法鉴定意见书》的司法鉴定人了出庭作证以及请求对子宫、双侧附件以及卵巢初切除的伤残等级进行评定的鉴定申请是否应予以准许；原审认定的张某某的误工费、住院天数、护理依赖程度、后续护理期限、后续治疗费期限及精神抚慰金是否恰当。针对上述争议焦点二审法院认为一：因医方提交的用于鉴定的病历经笔迹鉴定存在部分篡改的情况，检材的真实性无法保证，故重庆医学会作出的渝医会【2014】医鉴定第86号《司法鉴定意见书》中基于病历等检材作出的关于医方对张某某的医疗损害应承担主要责任的鉴定意见，本院不予以采信。原审法院依据改鉴定意见认定医院担承80%的责任不当，本院予以纠正。根据《侵权责任法》第58条中关于患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的规定，对张某某的损害后果，本院推定医院有过错，应由其承担全部赔偿责任。二审法院对其它两项争议焦点的评判（略）。最终二审法院推定医院存存过错，并承担全部赔偿责任判决医院赔偿张某某142万余元。
【律师点评】
本案系因医疗机构篡改、伪造病历，导致病历资料的真实性存疑，人民法院最终直接适用《中华人民共和国侵权责任法》第58条（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的规定，直接推定医疗机构存在过错，并判决医院承担全部责任支付巨额赔偿的典型案例。本案最终二审法院直接适用侵权责任法推定过错，并判决全部责任，作为患方二审律师团队的所有律师对本案均功不可没。医疗纠纷案件中患方无论从人力、物力、能力及社会影响力等方面均处理相对弱势的地位，当医疗纠纷发生后聘请专业律师，有好的诉讼思路至关重要，甚至决定了案件的最终走向。
以本案视之，患方一审所聘请的代理律师在案件进程中确实起到了很重要的作用，如果一审过程中患方不提出对病历是否存在篡改、伪造申请文书鉴定，而直接进行医疗过程鉴定，那么本律师团队因二审才介入本案，要想实现推定过错，医院承担全部责任的最终目标也几乎不太可能。但是患方委托的一审律师可以出于各方面的压力，在代理本案一审过程中确实存在一定的失误，譬如在已经通过文书鉴定确认医院存在篡改、伪造部分病历时，已经可以适用侵权责任法所规定的推定过错，而医院申请进行医疗过错鉴定本身就想要回避篡改、伪造的行为，此时作为患方律师可以坚持要求法院对医院的医疗过错鉴定申请作出不批准的决定，这样一来如果方法得当，法院采纳了其意见，那么本案的处理会容易得多。当然在实践中即便是有直接证据证明医院存在篡改、伪造病历，而法院适用侵权责任法第58条第三款直接推定医院存在过错，承担全部赔偿责任的案例确实很少，主要的原因在于办案法官出于各方面的考虑，而不敢轻易适用推定过错判决医院承担责任。而作为专业律师团队接受当事人委托后，应当尽可能最大限度的维护委托人的利益，本案在二审过程中接受患方委托后，排出万难最终实现了既定的目标，以最大限度的维护了公平、正义，对于患方及代理人来讲确实可喜可贺。
