篡改病历导致无法鉴定背叛承担赔偿责任 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
《病历书写规范》对病历修改的主体、权限、方式、时限有明确的要求，不规范修改病历有可能被法院认定为篡改病历，篡改后的病历不符合鉴定检材要求，法院可根据《侵权责任法》第五十八条之规定直接推定医疗机构有过错而判决其承担赔偿责任。
【案情简介】
阳甲怀孕后一直到乙妇幼保健院的妇产科进行孕期正规产检。2013年7月6日晚21时多，阳甲在孕40＋5周时因下腹阵痛伴少量阴道流血2小时而到乙妇幼保健院入院待产,初步诊断：孕1产0孕40＋5周LOA先兆临产。7月6日21时40分，阳甲签署了《分娩方式即胎盘处理知情同意书》，分娩方式选择阴道试产，胎盘处理选择交医院处理。2013年7月7日零时30分，阳甲出现规律宫缩，开始临产。当天凌晨3时，阳甲因疼痛难忍要求手术终止妊娠，从而签署了《产科剖宫产手术知情告知书》。同时，乙妇幼保健院开具临时医嘱拟当天行剖宫产术，还开医嘱准备阿托品注射液、苯巴比妥钠注射液，并做了相应的术前准备。事后，乙妇幼保健院医生于当天凌晨5：04在该告知书上空白处添加如下内容：患者于2013-7-7-5：00持续胎心监护过程中突然胎心减慢，约69-96bpm，持续约数分钟，考虑胎儿窘迫，立即急诊行剖宫产术。《分娩记录》记载，前羊水性状为Ⅲ度污染，胎粪样；5点36分，阳甲经剖宫产手术分娩出一名活女婴，胎位为LOA；新生儿早吸允未成功，转新生儿科；产后诊断为：胎儿窘迫、羊水Ⅲ度污染，新生儿重度窒息、羊水量少，单胎活婴。7月10日，乙妇幼保健院出具《病理组织切片图文诊断报告》，该报告诊断阳甲的部分胎盘绒毛纤维素性坏死，急性胎膜炎。
阳甲于7月6日晚刚入院时做了一次胎心监测，评分为9分，胎心145次／分。2013-7-7-3：00《胎心监测报告单》显示，评分9分，胎心145次／分，病历中附有显示时间为03时00分”的走势纸。另外一份2013-7-7的《胎心监测报告单》，具体时间直接在2：00”上涂改为5：00”，评分7分，胎心80次／分，但病历中没有附走势图。
7月7日6时，阳甲生产的女儿在出生后因新生儿窒息（重度）随即转入乙妇幼保健院的新生儿科住院治疗。住院期间，乙妇幼保健院多次告知王甲关于新生儿的病情即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症。7月10日，阳甲为新生女儿办理了出院手续，阳甲在《自动出院知情同意书》中签署了了解病情，要求出院，知道出院后有脑瘫或死亡”,出院诊断为：新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑瘫、肺出血、胎粪吸入综合症、心肌损害等。新生儿回家后离世。
阳甲与乙妇幼保健院均向一审法院申请了医疗过错司法鉴定。一审法院于2013年9月6日委托丙法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。2014年1月15日，丙法医鉴定中心函复一审法院，称因阳甲对于病历的真实性、合法性持保留意见，认为病历记录中有多处伪造、篡改痕迹，因该鉴定中心对病历资料的真伪、涂改等情况进行鉴定，所提供鉴定的材料必须是医患双方一致认可的才可受理，故不予受理委托。阳甲明确表示，因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间直接在2：00”上涂改为5：00”，涂改痕迹肉眼可见，且即使是笔误，也没有按法定的方式涂改，故属于篡改行为，因此，因没有必要故不申请对病历的真伪进行鉴定。
【法院裁判】
一审法院认为，胎心监测检查，是利用超声波原理对胎儿在宫内的情况进行监测，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，以推测胎儿在宫内有无缺氧。可见，胎心监测而有效监测胎儿安危的检查手段。结合案件事实，阳甲在当天凌晨3点因疼痛难忍已强烈要求手术终止妊娠，乙妇幼保健院也做了相应的术前准备，而在凌晨5点时已经“出现胎儿窘迫”，可见，被涂改的《胎心监测报告单》的具体时间是“2：00”还是”5：00”显得至关重要，这直接关系到阳甲有无手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于乙妇幼保健院。本案中，乙妇幼保健院未按照规范涂改病历，属于篡改行为，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定依法推定乙妇幼保健院的诊疗行为有过错，且该诊疗行为与新生儿窒息、脑瘫的损害后果之间存在因果关系。判决乙妇幼保健院需对王甲、阳甲造成的新生儿窒息、脑瘫的损害结果承担民事赔偿责任。
一审判决后，乙妇幼保健院不服提起上诉。
二审维持原判。
【律师说法】
《病历书写规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”
《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
医务人员有义务按照《病历书写规范》的要求规范书写、修改病历，若对病历不规范修改，法院应当区分情形处理，重要部分病历不规范修改以致不符合医疗损害鉴定检材要求而无法鉴定，法院应当依法推定医疗机构存在过错。