徐某病案分析
 
患者徐某，女，85岁，住址：陕西省西安市。
患者徐某于2015年7月25日12时以腰椎压缩性骨折伴恶心、呕吐为主诉就诊于西安市ＸＸ医院，该院门诊以冠心病、不稳定型心绞痛、心功能2级、2型糖尿病收住内科。查体：体温：36.10C，心率：82次/分，呼吸：20次/分，血压：113/62mmHg，生命体征平稳，基本情况良好，未见特殊不适。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能3级、3级高血压、高血压肾病、慢性肾功能衰竭、肾功能失代偿期、肾性贫血、2型糖尿病、慢性支气管炎、L3-4椎体压缩性骨折。
患者在住院29天后，于2015年8月23日死亡，死亡原因被医院定性为：呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。
病历缺失内容：
1、2015年7月25日入院后医嘱心肌酶谱检查及胸部CT检查，但未见相关检验报告；
2、医嘱要求一级护理，但未见护士按照一级护理要求进行相关记录；
3、未见病程记录、（内外科）会诊结果意见记录、病危通知单、抢救记录、死亡讨论记录、医患沟通记录、体温单、护理宣教等病历资料。
根据现有病历资料分析如下：
一、关于诊断
院方缺乏相关诊断依据及相关鉴别诊断。尤其是对患者的心功能评级、高血压肾病等的诊断缺乏依据。
二、关于医疗
患者入院时基本情况良好，生命体征平稳。但院方在治疗过程中用药方面却不慎重、疏于观察，在治疗上具有盲目性：
1、疏于观察
患者徐某入院时血压113/62mmHg，血压属正常范围，但该院在降压药应用方面不仅使用厄贝沙坦胶囊、富马酸比索洛尔片，并加用呋塞米片利尿，同时还使用硝酸异山梨酯注射液，并于7月27日同时又加用甘露醇脱水、7月30日又临时一日两次加用呋塞米静脉注射。如此连续联合用药进行降压、脱水长达13天，而在此13天的时间内，院方虽然医嘱指示一级护理，但始终未见护理记录相关生命体征监测。
在随后的记录中，从8月9日上午8:50起至8月19日16:25止，没有相应的护理观察记录及生命体征检测记录。也没有出入量记录，完全是空白状态。
2、用药盲目性、堆砌用药、不计后果
患者入院血压并不高，使用厄贝沙坦胶囊即可维持血压的稳定性，只有在血压控制不理想情况下可以加用呋塞米等利尿药，但院方在没有检测患者血压变化情况下，不仅加用呋塞米，而且还联合使用个多种降压药（富马酸比索洛尔、硝酸异山梨酯注射液）等，因此，患者血压持续走低，终致患者血压下降至70/40mmHg，呈休克状态。
即便如此，富马酸比索洛尔片（低血压者禁忌使用，患者8月7日已经出现低血压70/40mmHg）及注射用果糖二磷酸钠（肾功能衰竭禁用）仍在使用。8月21日11:30，患者血压100/50mmHg，但院方仍在使用扩血管药物硝酸异山梨酯注射液和呋塞米，患者因血压过低引起恶心时，院方却误诊，竟然使用甲氧氯普胺注射液予以掩盖病情。
正是由于院方在治疗上堆砌用药、过度使用降压药，并且长期缺乏观察患者病情变化，致使患者患者徐某血压过低、组织器官血液灌流量严重不足，造成徐某心肾等各器官功能严重障碍、衰竭，并造成患者泌尿系感染，导致患者徐某8月7日出现病危。
3、违反诊疗规范，抗菌药物滥用
违反卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》“抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不联合用药”，阿米卡星的使用“老年患者应尽量避免使用本类药物，确有应用指征时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。”的抗菌药物使用原则，对经过细菌培养进行的药敏试验分析结果弃之不用。
患者出现病危后，虽然院方采取了升高血压的措施，但造成的损害已经不可逆转，尤其是又造成的院内泌尿系感染，其使用的抗菌药物没有严格按照抗菌药物使用原则，甚至违反诊疗规范的不当用药不仅造成细菌的耐药性，而且抗菌药物的大量应用也造成患者肾功能的进一步损害。
在肾功能严重受损情况下（根据护理记录单8月8日7：00出入水量为：入量2300ml，出量650ml）仍未有针对性使用抗菌药物，如在使用左氧氟沙星为非敏感类抗菌药，头孢哌酮舒巴坦为非细菌最为敏感类抗菌药物，但院方偏偏选用。直至抗菌药物过度应用又导致患者菌群失衡，尿培养出现白色念珠菌。由此造成患者肾功能的进一步损害，加上降压药物的过度使用直接导致肾功能衰竭。
4、药物应用缺乏科学性
8月21日11:06长期医嘱：0.9%氯化钠针250ml+硝酸异山梨酯注射液10mg+多巴胺注射液60mg，静脉输液，一日一次；临时医嘱于同日11:27再次使用。该药物的使用方式显然并不妥当，首先使用时间不能同时使用；其次使用方法上硝酸异山梨酯注射液的作用原理是扩张血管，而多巴胺的药理作用是收缩血管，两者使用减弱了硝酸酯的抗心绞痛及多巴胺的升压效应，而此时患者的血压院方并没有观察记录，但院方使用多巴胺的目的显然是为了升压，但在药物使用上却适得其反，直接导致患者同日12:30时血压下降到64/29mmHg，由此造成患者的死亡成了不可避免。硝酸异山梨酯注射液的药品说明书明确规定了对于心源性休克、低血压、贫血患者、明显心功能不全者禁用。
5、其它药物应用任性
如：7月28日开始使用的右佐匹克隆片主治失眠，但对于失代偿的呼吸功能不全患者禁忌使用，而患者于8月9日即被该院诊断为呼吸性碱中毒，然而该药直至患者于8月23日死亡从未间断使用。抗菌药物选用方面随意性强。
三、因果关系分析——院方的医疗过错与患者死亡之间具有直接因果关系
患者高龄女性，患有高血压、冠心病、糖尿病、支气管炎等基础性疾病，但患者入院时基本状态良好，非急性发作或者生命体征不稳定等状态，患者就诊是因不慎跌倒造成腰椎压缩性骨折并伴有恶心，但院方未针对恶心症状进行分析研究，未对患者脑部、胃部等进行分析研究并做针对性诊疗活动。
院方对患者没有特殊明显症状的高血压病大肆进行过度治疗，不仅联合降压药物应用（多种降压药物应用），而且不惜加强降压药物的作用（呋塞米应用），在患者因为血压持续降低引起患者心源性休克时，院方的扩血管药物仍然继续使用，但又缺乏应有的生命体征检测，直接造成心脑血管及各脏器血液灌流量严重不足，引发心、肾功能严重受损；并在此基础上，又违反抗菌药物使用原则，造成患者肾功能进一步损害；因此，院方的过错与患者徐某的死亡具有直接的因果关系。
四、关于复旦大学上海医学院司法鉴定中心复医【20145】医鉴字第32号法医临床司法鉴定意见书
1、该鉴定意见书没有全面针对病历资料及相关抗菌药物使用原则进行科学鉴定
该鉴定书的委托鉴定要求：1、西安市ＸＸ医院在治疗徐某冠心病、尿路感染等病时，是否存在治疗、用药不当、用药过度情况；2、西安市ＸＸ医院在治疗徐某后期是否存在护理违规；3、造成徐某死亡应承担何种程度的医疗过错。但该鉴定意见书并没有对护理进行分析，即得出不存在护理违规的鉴定意见；更没有严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定进行分析；
2、鉴定意见书避重就轻、明显袒护医院一方
鉴定书在没有任何依据情况下，将患者的尿路院内内感染强加给患者，妄称患者入院时存在尿路感染，并称患者疾病严重，院方未向家属告知预后不良，以至于家属没有心理准备。该说法完全抛开了患者入院时生命体征平稳、基本情况良好这一基本事实，并且也完全抛开了院方违规用药、堆砌用药的客观事实，将院方的严重不负责任的用药错误直接导致患者死亡的责任颠倒黑白，强加给患者及家属；更加违反医学科学，违背鉴定人的职业道德规范，将院方违规治疗造成患者死亡的直接因果关系的直接责任认定为诱发责任，显然是鉴定人黑了良心，做出了伪科学的鉴定意见。
3、医方的过错与患者死亡之间具有直接明显的因果关系，正是院方的用药违反原则，直接造成患者死亡，其参与在90%~100%。而鉴定意见书却避重就轻，认为是医疗错误诱发患者病情变化而死亡，该诱发因素为25%法医学参与度。
综上分析，本人认为：患者入院基本情况良好，不存在冠心病、心绞痛发作，也不存在高血压病不稳引起伴发症状、更不存在糖尿病需要住院治疗等情形，患者入院纯属意外跌倒造成腰椎压缩性骨折伴恶心而就诊；院方的诊断及治疗严重违反诊疗规范，过度医疗，并且强行治疗，对患者出现的恶心症状不予理睬和重视，而对毫无症状的高血压却恶意过度治疗，并由此造成患者血压过低，引起一系列严重后果，包括心脏、肾脏等各个脏器血液灌流量严重不足，并且在明知药物应用需要及时观察检测生命体征的重要时间内，却疏于观察记录，其诊疗行为直接导致患者器官功能衰竭，引起患者死亡，因此，院方的医疗过错与患者的死亡之间具有直接的因果关系。
以上分析意见，限于医疗资料不全及本人的能力有限，不能完全分析院方的责任与患者死亡之间因果关系的参与度，请见谅。
                       河南德曌律师事务所
                      律　师　　付　银　锋
                            2015年12月21日