医疗纠纷案例分析
【简要案情】
原告韩某，男，35岁，因上排四颗牙齿间隙较大一直有修行美容之心，2007年4月28日被南京金陵老年病康复医院(被告)广告所吸引，来院咨询。被告接诊医生对极力鼓吹所谓的手术效果，并怂恿患者上下排一起做，在其一再劝说下，患者同意当天就接受手术，但手术范围仅为上排四颗。令人气愤的是被告医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨，并且全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管(有一颗根管手术还超填)。麻醉过后，患者痛苦不堪，之后几个月，15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。
2007年9月，原告诉至南京市鼓楼区法院，要求被告赔偿医疗费、继续治疗费以及等。
【诉辩意见】
患方认为：医方严重侵犯患者知情同意权，且手术操作严重不当，应承担全部责任。
医方认为：我院对患者诊疗行为符合常规，不存在医疗过错，不构成医疗事故。
【鉴定结论】
受南京市鼓楼区法院委托，南京医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为四级医疗事故，医方承担主要责任。
鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，患者口腔病情较复杂，医方所提供的模型反映除前牙有间隙外还存在深覆牙合，咬合紧。
医方存在以下医疗过失行为：1、病历书写不规范;2、考虑欠周详，设计方案不当，匆忙进行治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛;3、根据病历记载情况，关闭间隙只需磨12颗牙，多磨了3颗牙;4、违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗。
对患者的医疗护理医学建议：烤瓷牙冠修复以重建咬合功能，恢复外形。
双方未申请重新鉴定。
【医事法律分析】
一、医方术后补写门诊病历不具有合法性
根据《病历书写规范(试行)》，门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，只有抢救病历才可以抢救结束后6小时内补记。本案患者来门诊就诊，事后两天才补记门诊病历，显属违法，由于补记的病历不具有合法性，其记载内容中没有依据的部分也就不能作为鉴定的依据。
二、被告严重侵犯患者知情同意权
根据《医疗机构管理条例》和《病历书写规范(试行)》，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书，非紧急抢救时，实施手术必须取得患者的签字同意;在中华医学会编著的《临床技术操作规范-美容医学分册》中同样强调"所有不可逆美容手术均应得到患者的同意。在签署手术同意书之前，应告知患者手术的适应症和禁忌症、治疗目标、影响已知风险和并发症的因素、多种手术方法的优缺点、积极自我护理的重要性和将来需要重新替换等"。
本案被告术前除了鼓吹其所谓的手术效果外，没有履行任何上述告知义务，实施手术没有签署手术同意书;术中违背患者意愿，擅自扩大手术范围，严重违反了上述医疗管理法规。至于口腔治疗记录单上患者的签名，已经是在手术之后，并且其签名只是确认当天只付了400元这一事实，没有其他含义。不代表认可手术的合法性。
三、被告手术操作严重不当
根据《临床技术操作规范-美容医学分册》，牙齿修形术的首要禁忌症就是髓腔大、修形易引起穿髓，为此术前应拍X线片了解牙釉质厚度、牙髓腔的大小和形态(126页)。
本案患者15颗牙齿全部打磨过度，并且当时就有5颗穿髓，究其原因，一是术前没有摄片，手术操作具有极大的盲目性;二是术中严重不负责，穿了一颗又一颗(15颗牙齿不是同时打磨，前面已经发生穿髓，后面就要吸取教训，不应再穿)。
四、关于损害后果
本案鉴定为四级医疗事故，根据《医疗事故分级标准(试行)》，四级医疗事故没有伤残等级，但患者又明确存在牙齿功能的缺失，如何解决这一矛盾，鉴定专家给出了医学建议：烤瓷牙冠修复以重建功能和恢复外形，所以这一建议是对四级医疗事故的补充，因此，牙冠的费用应当纳入损害后果。
五、被告应当承担全部责任
患方认为本案被告应当承担全部责任，理由有三点：
(一)对未经同意的11颗牙来说，当然属于全部责任
市级鉴定认定主要责任的原因，是其分析意见第一段，患者"口腔病情复杂"，故而出现了这样的后果医方承担主要责任，但是这一认定必须有一个前提，那就是患者同意做美容，如果患者没有美容的意愿，那么不管口腔情况在牙科医生眼里是多么的病情复杂，它也不属于医疗干涉的范围，因为这毕竟是美容，而不是治病。
那么对于本案患者当时究竟同意磨几颗，患方的意见是应当认定为4颗，理由有二：
1、美容手术术前应当签署手术同意书，但被告未能提供同意书，根据举证责任，被告有义务证明患者当时同意磨几颗，因其举证不能，所以应当采信原告的说法，即只同意磨4颗。
2、鉴定分析意见指出的"根据病历记载，多磨了3颗"，这一表述只涉及技术问题，不涉及知情同意，故而不能以此为依据认为只是多磨了3颗，更何况，该病历为磨完两天之后才补写，其主诉"要求修复前牙间隙"明显将原告同意的范围扩大，所以不能根据事后补记的病历，来判断当时可以磨几颗。
由此，应当认定患者当时只同意磨4颗，而美容医学的伦理学原则中第一条就是知情同意原则，被告未经同意擅自打磨，并且全部磨坏，对此当然应当负全部责任。
(二)同意磨的4颗牙，同样也是全部责任
第一次开庭证据交换时，被告曾提过这样一个观点，说原告牙釉质很薄，髓腔大，很容易穿髓，如果这一点属实，那么手术就是违反了禁忌症，因为根据规范，髓腔大修行易引起穿髓的牙明确属于手术禁忌。在手术之前应当摄X线片，以了解牙釉质厚度，被告没有摄片，违反禁忌实施手术，这也正是鉴定分析意见指出的"考虑欠周详，设计方案不当，治疗匆忙"，如果术前摄片，就可以避免手术，也就可以避免损害后果。因此，被告当然应当对打磨过度的后果承担全部责任。
(三)虽然鉴定结论是主要责任，但是让原告承担次要责任，没有依据
《民法通则》第131条"受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。"，本案原告对自己的损害后果没有任何过错，其来院只是咨询，经被告鼓动怂恿，同意做4颗牙齿的美容，被告违反操作规范，盲目手术，且未经原告同意擅自扩大手术范围，导致原告15颗牙全部死去，不得不靠牙冠维持功能，这一后果完全是被告过错所致，被告对此当然应承担全部责任。
