患者外伤致内固定钢板断裂再次手术医疗纠纷案例分析
患者外伤致内固定钢板断裂再次手术医疗纠纷案例分析
作者：叶春红律师
【案件索引】
内固定钢板断裂医疗纠纷，有很多种原因。有患者本方的原因，也有医疗机构的 原因。本案例分析主要是说明医疗机构手术选择钢板错误导致患者因活动致钢板断裂再次手术及防治扩大化和医疗机构未履行补救措施的问题。
【案件经过】
原告周某某诉称，2013年2月25日，原告因骑电动车不慎摔倒致右小腿骨折，及时至被告处住院治疗。入院后，被告于2月28日为原告进行“清创右胫骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术”，术后原告于3月12日出院。4月26日，被告感觉右小腿 肿痛难忍，前往被告处复查，经做CR检查后见钢板裂隙，原骨折处无任何异常，被告诊断后为原告做石膏托外固定保护，开具了中药和口服西药，要求一个月后门诊复查。5月27日，原告复查时，被告为原告拆除石膏并为原告做CR检查，检查后发现钢板已完全断裂并且右胫骨原骨折处再次断裂，被告为原告开具中药并表 示吃药在家再休养一个月就可康复，并无大碍。原告经过一个月的休养后感觉右小腿无任何好转，于7月1日再次前往被告处复查，经CR检查见钢板完全断裂，右胫骨原骨折处完全断裂并有15度以上畸形，被告表示可在家休养，两个月后可以行走。原告在家休养一周后发现病情还是没有任何好转。此时，原告已对被告及该院医生失去信心，右小腿又疼痛难忍，遂于7月8日至解放军第八六医院进行检查，该院检查发现被告为原告进行的手术固定不牢靠致钢板断裂，诊断为右小腿骨折术后钢板断裂，为原告行“断裂钢板取出、取自体髂骨植骨、交锁髓内钉内固定术”。【叶春红律师整理】
原告认为，由于被告医疗措施不当，违反诊疗常规，严重不负责任，对骨折的手术固定不牢靠致钢板断裂，致使原告在解放军第八六医院重新手术，花费医药费24500元。被告在复查后发现钢板断裂等问题，未采取合理措施致使原告病情加重，被告这一系列不负责任的诊疗行为给原告造成了巨大的伤害和物质损失。原告第二次手术出院后，至原告处要求协商解决，被告置之不理，原告遂向南京市卫生局投诉，因被告 不配合未果。原告为维护自身合法权益，现起诉要求被告赔偿原告第二次治疗的医药费24500元、住院伙食补助费378元、营养费1620元、误工费 15000元、护理费14400元、交通费500元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2200元，共计68598元，并负担本案诉讼费用。
2013年2月25日，原告因骑车摔倒受伤，前往被告处住院治疗，入院诊断为：1、右胫骨中段开放性骨折；2、右腓骨上段骨折；3、右腓总神经损伤？被告于2月28日为原告行“清创、右胫骨 骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术”， 被告住院治疗后于3月12日出院，支付医药费12900.19元。3月25日，原告门诊摄片复查，继予中药 等治疗。4月26日，原告再次复诊，门诊病历记载“3天前不慎再次扭伤，右小腿肿痛”，X线片示：断端对位对线良好，见钢板裂隙；予石膏托外固定保护 1-2月，继予中药治疗。5月27日，原告再次摄片复查，予拆除石膏，继予中药等治疗。7月1日，原告再次摄片复查，X线片示：胫骨中段骨折术后再骨折，钢板断裂，骨折向前成角，骨折间隙模糊，部分骨痂成长。对于原告于2013年7月1日至被告处门诊摄片复查的情况，双方存有争议，被告陈述：门诊病历明确 记载“患者已自行负重行走，骨折移位加重、建议手术治疗”等内容，原告故意藏匿当日门诊病历不提供；原告则陈述：门诊摄片复查后，仅医嘱至当地医院开具中 药服用，门诊病历未予记载。【叶春红律师】
2013年7月8日，原告至中国人民解放军第八六医院住院治疗，诊断为：右胫骨中段骨折术后骨不连伴钢板断裂。7月12日，原告在该院行钢板螺钉取出、交锁髓内钉固定、植骨融合术，原告住院治疗21日后于7月29日出院，住院期间支付医药费21330.21元。出院医嘱：全休3个月；继续卧床休息，功能锻炼（右下肢不负重）；壹周后门诊复查；如有不适，随诊。原告出院后，多次前往中国人民解放军第八六医院复诊、检查，另支出医药费741.60元。
原告向本院申请由南京医学会进行医疗损害鉴定，鉴定事项为：被告的诊疗行为是否存在过错；损害后果与被告的诊疗行为之间是否具有因果关系及原因力大小。【联系医疗专业律师 叶春红律师 18120182884】被告对鉴定机构及鉴定事项不持异议。本院遂委托南京医学会进行了鉴定，南京 医学会于2014年8月21日作出医损鉴［2014］071号医疗损害鉴定书，分析说明：一、患者因“右小腿外伤疼痛、出血、畸形三小时”于2013年2 月25日入院，X线片示：右胫骨中段骨折，腓骨上段骨折、移位；医方诊断“右胫骨中段开放性骨折、右腓骨上段骨折”明确，腓骨骨折无需特殊处理，胫骨骨折有手术指征，无禁忌症；切开复位内固定术为常规手术方式，医方行“右胫骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术”未违反医疗常规。二、3月12日患者出院，当日复查X线片提示骨折对位线良好，内固定在位；3月26日复查X线片亦无内固定钢板断裂的提示。三、医方手术者经验不足，手术操作过程中选择内固定钢板长度偏短，出院时未予外固定保护；4月26日患者复查X线片提示提示内固定钢板断裂，骨折未愈合，医方未予有效的石膏外固定；5月27日复查X线片提示骨折成 角畸形，医方予拆除石膏，此时已明确存在再次手术的指征，但医方未能提出合理建议。医方在医疗过程中存在过错，与患者内固定钢板断裂、再次手术存在因果关系，且在一定程度上延长了病程。四、患者于7月12日在外院进行了再次手术，术后恢复良好。根据现场医学检查，患者右膝、踝关节无明显功能受限，其所诉右脚底麻木不适为原发外伤致神经损伤的表现。五、患者系开放性粉碎性胫腓骨骨折，局部皮肤软组织挫裂伤，原发损伤较重，也是患者不良后果的因素之一。鉴定意 见为：医方存在医疗过错行为，与患者内固定钢板断裂、再次手术存在因果关系，原因力为主要因素。原告为此支付鉴定费2200元。原告对南京医学会作出的鉴 定书没有异议，被告对鉴定书中分析说明及结论持有异议，并申请重新鉴定。
【法院判决】
一审法院认为，原告因伤前往被告处治疗，原告作为患者与被告之间形成医疗服务合同关系。被告在实施医疗行为时应为原告提供医疗安全保障，应当正确运用医学知识和技术，准确地诊断，施以适当的治疗，并必须履行其应尽的注意义务，以避免损害结果的发 生。原、被告之间所发生的医患纠纷，已经南京医学会医疗损害鉴定，被告存在医疗过错行为，与原告内固定钢板断裂、再次手术存在因果关系，原因力为主要因素。被告对南京医学会作出的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，由于鉴定时医患双方均到场，已充分地阐述了各自意见，且被告未能提供证据证明南京医学会作出 的鉴定结论存在下列情形：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。故本案并不具备进行重新鉴定的条件，对被告要求重新鉴定的申请，本院不予准许，本院对南京医学会作出的医疗损害鉴定书依 法予以采信，并作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的依据。被告辩称2013年7月1日原告门诊复查时已告知原告建议手术治疗，未提供证据证明，且原告予以否认，本院对其辩称意见不予采纳。被告在本院限定的期限内未提供麻醉医师为李华、缪爱萍的医师资格证书和医师执业证书，应承担举证不能的法律后果。因 原告并非在麻醉手术中受到伤害，麻醉医师是否具有资质与原告内固定钢板断裂、再次手术之间无因果关系，但该情况可作为确定被告承担过错责任的酌定因素之一。按照医疗事故鉴定书确定的责任，考虑到被告的医疗过错行为对造成原告损害结果的原因力大小，根据本案实际情况，本院确定被告在本次医疗事故中承担 75%的责任。
被告存在医疗过错行为，致原告进行第二次手术治疗，原告主张的损失应排除因治疗原发损伤造成的损失，本院对原告主张的各赔偿项目作如下认定：1、医药费。原告主张的医药费不包括原发损伤治疗费用，是其在中国人民解放军第八六医院治疗支出的医药费，应按照原告治疗所支出的医药费票据据实核算，经审核，本院认定医药费为22071.81元；2、住院伙食补助费。按照原告在中国人民解放军第八六医院 住院时间21日计算，为18元／日×21日=378元；3、营养费。原告因右胫骨中段骨折术后骨不连伴钢板断裂入中国人民解放军第八六医院进行了手术治 疗，需加强营养以促进骨折愈合及术后身体的恢复，本院参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》，酌定营养期限为60日，按10元／日计 算，营养费为10元／日×60日=600元；4、护理费。原告住院期间及出院恢复初期，需卧床休息，右下肢不负重，需要护理，本院参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》，酌定护理期限为90日，按50元／日计算，护理费为50元／日×90日=4500元；5、误工费。原告在中国人民解放 军第八六医院住院治疗21日，出院医嘱全休3个月，故本院认定原告的误工期限为111日；原告提供了经营者为卫民的个体工商户（无字号）营业执照副本、卫民出具的误工证明、劳务协议以及2012年2月至2013年2月的工资领取单，但个体工商户营业执照副本载明的发照日期为2013年5月9日，且原告在两次庭审中陈述的误工费标准不一致，故本院参照2012年度江苏省分细行业中农业在岗职工平均工资25361元计算误工费，误工费为111天×25361元／年=7819.64元；6、交通费。本院根据原告家庭住址、就医地点、次数等因素，酌定为400元；7、鉴定费。原告申请医疗损害鉴定，实际支出鉴定费2200元，予以认定；8、精神损害抚 慰金。被告在为原告诊疗过程中，存在医疗过错行为，原因力为主要因素，致原告进行第二次手术治疗，对其产生了创伤与痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为 2000元。以上共计39969.45元。因此，被告应赔偿原告上述损失（精神损害抚慰金除外）的75%，即赔偿28477.09元，另赔偿原告精神损害 抚慰金2000元，共计赔偿30477.09元。
【律师点评】
医疗纠纷专业叶春红律师认为医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。本案案情比较明了，首先，是手术的问题，采用钢板固定的钢板较短或者说跨距承受力不足以辅助固定。这种情况下，应该给于石膏外固定。防止损害的发生。数次就诊发现钢板断裂未正确及时采取外固定辅助或必要时采取手术，扩大了患者的损害范围。没有阻止损害的继续发生与扩大。医疗机构存在明显的过错。
