纳税人管理码： 纳税人名称：
遗失被盗税务证件
证件名称
证件号码
遗失情况说明
遗失声明广告
（刊载遗失声明广告原件粘贴处）
（公章）
负责人： 经办人： 年 月 日
受理人： 受理日期： 年 月 日
说明：本表一式一份，受理部门留存。
