纳税人管理码：
纳税人名称：
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合并（分立、解散、撤消、破产）原因 |
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纳税人合并（分立）时欠缴税款情况 |
税种 |
税额 |
税款所属时期 |
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合计 |
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合并后情况 |
纳税人管理码 |
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纳税人名称 |
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合并类型 |
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生产经营地址 |
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负责人 |
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所属税务管理部门 |
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分立 情况 |
纳税人管理码 |
分立后的纳税人名称 |
负责人 |
生产经营地址 |
所属税务 管理部门 |
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欠税归属及其他需说明的情况：
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附送资料：
法定代表人（负责人）： 纳税人（公章）： 办税员： 年 月 日 |
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受理人： 受理日期： 年 月 日
说明：1、纳税人合并时未缴清税款的应当由合并后的纳税人继续履行未履行的纳税义务；纳税人分立时未缴清税款的，分立后的纳税人对未履行的纳税义务应当承担连带责任；
2、本表一式一份，属地分局（所）保存。
