大连市公务员慢性病门诊医疗补助新增人员申报明细表
单位名称（公章）： 单位医疗编号（十位）：
注：1、后附新增人员的《诊断证明书》一份。
2、“类别”一栏，请填写“退休”、“在职”。
3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、详细。
单位经办人： 联系电话： 年 月 日
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序号 |
姓名 |
个人保号 |
性别 |
类别 |
定点医疗机构 |
定点药店 |
病 种 |
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2、“类别”一栏，请填写“退休”、“在职”。
3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、详细。
单位经办人： 联系电话： 年 月 日
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