大连市参保人员异地就医定点医疗机构申请表
单位名称（加盖公章）： 单位编号： 年 月 日 联系电话：
说明：1.异地就医约定医院只限一所。
2.医院级别指当地卫生局批准的医院等级（一级、二级、三级）。
3.联系电话务必加上区号。
审批日期： 年 月 日
|
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人医疗保险号 |
居住地详细地址 |
约定医疗机构名称 |
医院级别 |
医院联系电话 |
本人联系电话 |
备注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.医院级别指当地卫生局批准的医院等级（一级、二级、三级）。
3.联系电话务必加上区号。
审批日期： 年 月 日
相关法律文书
