______市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
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姓 名 |
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性 别 |
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个人编号 |
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申 请 病 种 |
第 Ⅰ 类 |
(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 | |||||
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第 Ⅱ 类 |
(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） | ||||||
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第 Ⅲ 类 |
(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 | ||||||
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定点医院 患者本人填写 |
①非社区 |
定点药店 患者本人填写 |
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②社 区 | |||||||
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确疗 诊机 定构 点意 医见 |
确诊依据： 年 月 日 | ||||||
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医管 疗理 保中 险心 结意 算见 |
医保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 | ||||||
办理流程：
1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
就诊流程：
补助标准
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在职职工 |
退休（职）人员 |
70岁以上退休人员 |
建国前老工人 | |
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起付标准 |
1000元 |
800元 |
600元 |
200元 | |
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补助比例 |
社区医院：70% 非社区医院：60% |
社区医院：85% 非社区医院：75% |
社区医院：95% 非社区医院：85% |
社区医院：98% 非社区医院：90% | |
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最高 补助限额 |
第Ⅰ类 |
2000元 |
3000元 |
3500元 |
4000元 |
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第Ⅱ类 |
4000元 |
5000元 |
5500元 |
6000元 | |
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第Ⅲ类 |
10000元 |
10000元 |
10000元 |
10000元 | |
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同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加1500元。 | |||||
相关法律文书
