大连市参保人员器官移植术后服用抗排斥药申请表
|
姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
个人医疗保险号 |
| |||
|
工作单位 |
|
联系电话 |
| |||||||
|
手术日期 |
|
手术医院 |
| |||||||
|
申请理由： 个人或家属签字： 年 月 日 | ||||||||||
|
单位证明： 单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
|
审批单位意见： 审批单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
相关法律文书
|
姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
个人医疗保险号 |
| |||
|
工作单位 |
|
联系电话 |
| |||||||
|
手术日期 |
|
手术医院 |
| |||||||
|
申请理由： 个人或家属签字： 年 月 日 | ||||||||||
|
单位证明： 单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
|
审批单位意见： 审批单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
