大连市公务员慢性病门诊医疗补助业务变更申报表
单位名称（公章）： 单位医疗编号（十位）：
注：1、新增病种的人员，要后附《诊断证明书》一份。
2、定点医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。
3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、清楚。
单位经办人： 联系电话： 年 月
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序号 |
姓名 |
个人保号 |
变 更 事 项 |
变更原因 |
备注 | ||||
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定点医院及代码 |
定点药店及代码 |
增加病种 | |||||||
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原定点医院 |
现定点医院 |
原定点药店 |
现定点药店 | ||||||
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2、定点医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。
3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、清楚。
单位经办人： 联系电话： 年 月
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