案由：______________________________________________
　　听证时间：__________________________________________
　　听证地点：__________________________________________
　　主持人：_______________________记录人：_____________
　　调查机构：_____________________调查人：_____________
　　信访人：____________________________________________
　　被信访人：__________________________________________
　　其他参加人姓名及职务：______________________________
　　调查机构介绍案情：（包括信访人反映的问题、被信访人说明、实际调查情况、处理意见）______________________________________。
　　信访人陈述：__________________________________________________________________________________________________________。
　　被信访人陈述：________________________________________________________________________________________________________。
　　其他参加人意见或建议：________________________________________________________________________________________________。

信访人：___________________
被信访人：_________________
案件调查人：_______________
听证主持人：_______________
记录人：___________________
听证单位（盖章）：_________
________年______月_______日