案由：____________________________________________
　　调查机构：________________调查人：________________
　　讨论时间：________年________月________日________时
　　讨论内容：________________________________________
　　主持人：__________________承办人：________________记录人：________________
　　出席人姓名及职务：________________________________________________________
　　调查机构介绍案情：（包括信访人反映的问题、被信访人说明、实际调查情况、处理意见）______________________________________________。
　　出席人意见：__________________________________________________________________________________________________________________。
　　决定处理意见：________________________________________________________________________________________________________________。

参加讨论人签名：______________
________年________月________日