案由：_____________________________________________________
　　勘查时间：___________年___________月__________日_________时
　　勘查地点：_________________________________________________
　　勘查人：___________________________________________________
　　记录人：___________________________________________________
　　勘查内容：_________________________________________________
　　涉案当事人：_______________________________________________
　　现场见证人：_______________________________________________
　　勘查记录：________________________________________________________________________________________。

勘查人签名：_____________________
记录人签名：_____________________
当事人签名（盖章）：_____________
现场见证人：_____________________
勘查单位（盖章）：_______________