案由：_________________________________
　　受理时间：_____________________________
　　调查机构：_____________________________
　　调查人：_______________________________
　　作出处理意见时间：______________________________________________________________。
　　案情简介：______________________________________________________________________。
　　执行情况：______________________________________________________________________。
　　信访人反馈情况：________________________________________________________________。
　　结案建议：______________________________________________________________________。
　　主管领导批示：__________________________________________________________________。

____________调查机构（盖章）
_________年______月_______日