建设信访事项询问记录
　　询问时间：____________年________月________日________时
　　询问地点：____________________________________________
　　询问人：______________________________________________
　　记录人：______________________________________________
　　被询问人：________________性别：________年龄：________
        　　政治面貌：________文化程度：________民族：____
        　　单位及职务：__________________________________
        　　住址及联系方式：______________________________

　　询问内容：__________________________________________________________________________________。
　　询问记录：__________________________________________________________________________________。

询问人签名：________________
被询问人签名（盖章）：______
记录人签名：________________