我住在____________________，单位及职业____________________，我与_________是__________关系。罪犯__________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

　　此致
__________看守所

具保人_______(签名或盖章)
被保人_______(签名或盖章)
_______年______月______日