_______市工伤职工异地就医申请表
单位名称（盖章）： 劳动保障证号：
填表人： 填表日期： 联系电话：
说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
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姓 名 |
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身份证号码 |
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工伤时间 |
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工伤部位 |
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异地就医原因 |
□转外就医 □长驻外地 | |||||
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就医医院名称 |
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医院等级 |
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是否当地工伤保险合同医院 |
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（转外就医必填） 本市就诊三级医院意见 |
医院工伤保险管理部门（盖章） 年 月 日 | |||||
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工伤保险经办机构意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||
说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
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