______市工伤职工复诊住院治疗申请表
单位名称： 劳动保障证号:
注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
|
姓 名 |
|
个人编号 |
|
照 片 |
|
工伤时间 |
| |||
|
工伤部位 |
| |||
|
医生填写意见 (必填) |
临床诊断情况： 住院原因： 住院约需时间： 住院约需费用： | |||
|
□同意住院 □不同意住院 医师（副主任以上）签字： | ||||
|
医院工伤保险管理部门意见 |
□同意住院 □不同意住院 （盖章） 年 月 日 | |||
|
用人单位意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||
|
工伤保险经办 机构意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
相关法律文书
