______市工伤职工配置辅助器具申请表
单位名称： 劳动保障证号：
注：申请时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
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姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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伤残部位 |
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□初次安装 □维修 □更新安装 | ||||||
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辅助器具名称 |
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费用标准 |
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申请单位意见 |
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工伤保险经办机构意见 |
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配置情况说明 |
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此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
相关法律文书
