______公安局:
     我是_____的_____,_____因_______________被你局____________________，因____________________，需要住院治疗（或哺乳等），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》__________规定，特向贵局申请__________

申请人（具保人）：__________

_________年_______月______日