派出所（乡）：

罪犯            （性别            ，年龄           ），系你县（市）           人。         年             月          日因           罪经        人民法院判处        ，释放日期为          年             月               日，现因患            病，拟对其保外就医。你们是否同意，请签署意见并征求该罪犯家属意见后，尽快寄回。

（看守所/拘役所印）

年   月   日

家

属

意

见

派

出

所

(乡)

意

见