煤矿安许证征字[    ]    号

______人民政府______部门（机构）：

　　______已向我局申请安全生产许可证。根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第___号]的规定，现征求你部门（机构）的意见。请你部门（机构）自收到本意见书之日起5个工作日内签署意见，并将本意见书第一联反馈我局。

（发证机关盖章）  
____年____月____日

    你部门（机构）意见：____________

负责人（签字）：_______
（公章）               
_______年______月____日