煤矿安许证颁[    ]    号

_________：

　　你单位提出______安全生产许可证的申请，______年______月______日我局受理（受理编号：______）后，经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第______号]______，不予颁发安全生产许可证。

　　特此通知。

（发证机关盖章）   
_____年____月____日

附：不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书（共三联）

1、第一联　安全生产许可证颁发管理机关存档
2、第二联　安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存
3、第三联　煤矿企业安全生产许可证申请单位存档