非煤安许证征字[___] ___号

_________人民政府_________部门（机构）：

　　__________________已向我局申请___________________________非煤矿山安全生产许可证。根据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，现征求你部门（机构）的意见。请你部门（机构）自收到本意见书之日起5个工作日内签署意见，并将本意见书第三联反馈我局。

发证机关（盖章）：_______________
_________年_________月_________日

　　你部门（机构）意见：___________________________

负责人（签字）：_________（盖章）
_________年_________月_________日

　　注：共三联，第一联，发证机关存档；第二联，部门（机构）留存；第三联，反馈发证机关。