人类辅助生殖技术申请书
申请单位 浙江省利民医院
主管部门 浙江省卫生厅
申请日期 2006 年12 月 20 日
卫生部科技教育司
二○○一年五月
主管部门 浙江省卫生厅
申请日期 2006 年12 月 20 日
卫生部科技教育司
二○○一年五月
填 写 说 明
一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术
管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。
二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、
严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申
请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，
则取消申请资格。
三、 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
四、 本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证（复印件）
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员
情况、设备和技术条件情况等）
4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、
专业、职务、职称等情况）
5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
6、与人类精子库的供精意向书
7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、
材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制
度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行
为准则等）
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申请单位 |
名 称 |
浙江省利名医院 | |||||||||||||
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性 质 |
综合性医院（√ ）专科医院（ ）其它： | ||||||||||||||
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单位地址 |
杭州市上三路100号 |
邮 编 |
31123456 | ||||||||||||
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联系电话 |
0571－87871234 |
传 真 |
0571－87874321 | ||||||||||||
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法人代表 |
王 一 |
联系电话 |
139057112345 | ||||||||||||
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申请项目 |
人工授精技术：丈夫精液人工授精（ √ ）供精人工授精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） | ||||||||||||||
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人 员 情 况 |
项 目 总 负 责 人 |
姓名 |
赵光亮 |
性别 |
男 |
出生年月 |
1960年8月 | ||||||||
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学历 |
硕士研究生 |
职称 |
主 |
职务 |
科主任 | ||||||||||
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专业 |
妇产科 |
专长 |
不孕不育的诊治、辅助生殖技术、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术 | ||||||||||||
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执业医师资格 |
有 |
专职 √ 兼职 □ |
电话 |
13758341928 | |||||||||||
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何时何地开始从事生殖医学专业工作： 1985年在浙江省利民医院开始从事生殖医学专业工作。 | |||||||||||||||
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专业工作简述： 专业从事妇产科内分泌和不孕不育的诊治、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术。多次参加国内外的生殖内分泌专业培训。熟悉胚胎学、遗传学、细胞学等相关学科的理论知识，掌握女性生殖内分泌知识和月经周期激素调控，对促排卵药物临床应用能做到个体化。具有熟练的开腹手术能力和处理辅助生殖技术各种并发症的能力。 | |||||||||||||||
人 员 情 况 |
临 床 负 责 人 |
姓名 |
杨海虹 |
性别 |
女 |
出生年月 |
1971年10月 | ||||||||||||||
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学历 |
医学硕士 |
职称 |
主 |
职务 |
临床负责人 | ||||||||||||||||
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专业 |
生殖医学 |
专长 |
生殖内分泌专业知识、控制排卵、人工受精、取卵、胚胎移植、囊肿穿刺等辅助生育技术 | ||||||||||||||||||
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执业医师资格 |
有 |
专职 √ 兼职 □ |
电话 |
13187854562 | |||||||||||||||||
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何时何地开始从事生殖医学专业工作： 2002年在浙江省利民医院从事生殖医学专业工作 | |||||||||||||||||||||
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专业工作简述：1995年毕业后一直从事妇产科和不孕不育的临床工作。接受过生殖内分泌和人类辅助生育技术的专业培训。熟悉生殖内分泌专业知识，掌握月经周期调控和促排卵药物使用，能熟练操作人工受精、B超下取卵，囊肿穿刺等技术。 | |||||||||||||||||||||
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实 验 室 负 责 人 |
姓名 |
林 霞 |
性别 |
女 |
出生年月 |
1966年2月 | |||||||||||||||
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学历 |
本科 |
职称 |
高级实验师 |
职务 |
实验室负责人 | ||||||||||||||||
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专业 |
临床医学 |
专长 |
妇科内分泌研究，胚胎操作、染色体分析等理论和技术 | ||||||||||||||||||
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电话 |
13802548431 |
专职 √ 兼职 □ | |||||||||||||||||||
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专业工作简述：长期从事妇科生殖内分泌实验室研究和细胞遗传学检验工作，多次到国内各大医院进修和学习，具备细胞生物学、胚胎学、遗传学等相关知识，掌握精液分析、精子和胚胎冷冻复苏、体外受精、胚胎移植等人类辅助生育技术的实验室技能。 | |||||||||||||||||||||
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其它人员 |
姓名 |
年龄 |
学历 |
职称 |
专业 |
执业资格 |
专业培训时间、地点 |
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陈勇 |
35 |
硕士 |
主治 医师 |
男性学 |
执业 医师 |
2004.11上海第二医科大学仁济医院培训 |
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楼宏 |
33 |
硕士 |
主治医师 |
生殖 内分泌 |
执业 医师 |
1995.9－1998.7浙江医科大学生殖医学专业研究生 |
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黄英 |
36 |
大专 |
护师 |
护理 |
执业 护士 |
2004.4－2004.6山东省立医院生殖中心进修 |
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伍真 |
30 |
本科 |
主管 护师 |
护理 |
执业 护士 |
2006.4－2006.6浙江省利民医院生殖医学中心培训 |
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邵蓓 |
25 |
本科 |
护士 |
护理 |
执业 护士 |
2006.4－2006.6浙江省利民医院生殖医学中心培训 |
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场 所 情 况 |
候诊室 80 平方米 |
诊室 3 间 30 平方米 |
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检查室 2 间 |
人工授精实验室 22 平方米 |
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授精室 20 平方米 |
取 精 室 16 平方米 |
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取 卵 室 |
卫生标准 Ⅱ 类 |
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36.5 平方米 |
卫生标准 Ⅰ 类 |
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28 平方米 |
卫生标准 Ⅱ 类 |
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17.2 平方米 |
卫生标准 Ⅲ 类 |
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总面积 |
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设备 情况 |
妇检床 5 张 |
B超仪 2 台（配阴道探头） |
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生物显微镜 2 台 |
解剖显微镜 2 台 |
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倒置显微镜 2 台 |
程序冷冻仪 1 套 |
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离 心 机 2 台 |
百级超净台 3 台 |
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二氧化碳恒温箱 3 台 |
负压吸引器 1 台 |
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精液分析设备 1 套 |
恒温平台 4 个 |
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保温试管架 4 个 |
1 个 |
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液氮保存罐 2 个 |
液氮运输罐 2 个 |
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冰箱 3 台 |
其它设备 |
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其它检查 |
妇科内分泌测定 |
有 √ 无 □ |
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细胞/分子遗传学检查 |
有 √ 无 □ |
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生殖免疫学检查 |
有 √ 无 □ |
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影像学检查 |
有 √ 无 □ |
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常规临床检验 |
有 √ 无 □ |
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以往开展此项工作情况 |
开展项目：IVF、ICSI、胚胎冷冻、冻胚移植 |
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开始时间：2004年7月～2005年6月 |
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工作量： 不孕不育门诊病人40人次/工作日，共做26个周期 |
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临床妊娠率（治疗周期）：6/26 |
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出生率（治疗周期）：6/26 |
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工作流程图：
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医疗机构伦理委员会意见： 我院不孕不育生殖健康中心场所布局合理，人员配备到位，主要技术人员均经过了技术培训，基本符合国家卫生部的要求。中心在以往工作中，能按照人类辅助生育技术的伦理原则开展工作，同意报上级卫生行政部门审批。 负 责 人： 年 月 日 |
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医疗机构意见： 同意申报 负责人： 公 章 年 月 日 |
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所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 |
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所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 |
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卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 |
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卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 |
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相关法律文书
