（    ）    法赔字第    号 

　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）
　　（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址） 

　　赔偿请求人____________（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）向本案……（申请赔偿的具体要求）。 

　　本院查明：……（叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。 

　　本院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第___条之规定，决定如下： 
　　（根据不同情况分别适用以下决定主文） 
　　（一）决定赔偿主文 
　　……（写明赔偿请示人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。 
　　（二）决定不予赔偿主文 
　　对____________（赔偿请示人姓名或名称）以……（申请事项）的申请予以驳回，不予赔偿。 
　　如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向______人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。 

____年____月____日
（院印）          

    （送达本决定应使用送达回证）