（    ）    法委赔字第    号

______（赔偿义务机关或复议机关名称）： 

　　________（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，……（写明不服______赔偿义务机关___字第___号___决定，或向赔偿义务机关申请赔偿逾期未作决定，或向复议机关申请复议，复议机关逾期未作决定等情况）向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，本院赔偿委员会决定立案审理。现随文发送赔偿申请书副本一份，并将有关事项通知如下：……（如递交法定代表人身份证明书、委托代理书、调取案卷等事项） 

____年____月____日
（院印）         

　　（送达本通知书应使用送达回证）