（    ）    法委赔监字第    号

______（申请人姓名或名称）：
 
　　你（或你单位）为……（案件名称）一案，对______人民法院（或______人民法院赔偿委员会）___字第___号___决定不服，以……（申诉的主要理由）为由，向本院赔偿委员会提出申诉。
 
　　本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，……（针对申诉的主要论点讲道理，说服教育）。
　　原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。

　　特此通知。

____年____月____日
（院印）