（    ）    法委赔字第    号

______（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）： 

　　本院赔偿委员会爱理赔偿请求人______（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于______年______月______日______时______分在______（地点）进行调查，请准时参加。 

　　特此通知。 

____年____月____日
（院印）         

　　（送达本通知书应使用送达回证）