（    ）    法委赔字第    号

______（主送单位名称）： 

    关于__________（偿请求人姓名或名称）申请__________（赔偿义务机关名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，我院赔偿委员会于______年______月______日作出（______）___字第___号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三的规定，决定已发生法律效力。因……（写明请求协助的原因）。根据《国家赔偿费用管理办法》的规定，请协助执行以下事项： 
    ……（事项的具体内容）。 

    附：决定书___份。 

____年____月____日
（院印）