（    ）    法委赔字第    号

______（赔偿义务机关名称）：

　　关于__________（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于______年______月______日作出（______）___字第___号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向__________（赔偿请求人姓名或名称）给付……（赔偿金或财物）。 

　　附：决定书___份。

____年____月____日
（院印）