_____人民法院赔偿委员会 
决定书 

（    ）    法委赔字第    号 

　　赔偿请求人…… （姓名、住址等基本情况） 
　　（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、工作单位） 
　　赔偿义务机关……（名称、所在地） 
　　法定代表人……（姓名、职务）
　　委托代理人……（姓名、工作单位） 
　　复议机关……（名称、所在地）
　　法定代表人……（姓名、职务）
　　委托代理人……（姓名、职务）
　　委托代理人……（姓名、工作单位） 

　　赔偿请求人_________（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）为由向本院赔偿委员会申请（赔偿义务机关名称）赔偿。本案在审理过程中，_________（赔偿请求人姓名或名称）以……（理由）为由撤回赔偿申请。 

　　本院赔偿委员会决定如下： 
　　准许_________（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。 

____年____月____日
（院印）          

    （送达本决定书应使用送达回证）