（    ）    法赔字第    号

　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况） 
　　（如是法人或基他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、住址） 

　　赔偿请求人______（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）为由向本院申请赔偿。本院在审理过程中，______（赔偿请求人姓名或名称）的提出撤回赔偿申请。 

　　本院决定如下： 
　　准许____________________（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。 

____年____月____日
（院印）          

　　（送达本决定书应使用送达回证）