（    ）    法赔字第    号 

　　赔偿请求人……（姓名、地址等基本情况）
　　（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址） 

　　赔偿请求人_________（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）向本院……（申请赔偿的具体要求）。 

　　经审查，本院认为……，（定明赔偿请求人不合法定的主体资格或者其他违反程序性规定的理由）。本院决定如下： 
　　驳回赔偿请求人_____________________（姓名或名称）的赔偿申请。 

____年____月____日 
（院印）           

    （送达本决定书应使用送达回证）